¿Tu estado te protege de cuentas médicas sorpresivas?

Antes de que Kevin Powers se sometiera a una cirugía por su cáncer de pulmón el pasado octubre, su novia, Agi Orsi, revisó cuidadosamente para confirmar que su hospital y cirujano de Santa Mónica, California, estaban en la red de su plan de salud. Ambos estaban.

Incluso en el hospital, Orsi obedientemente escribió "No hay médicos fuera de la red" en la parte superior de la documentación de admisión de Powers.

Todo su esfuerzo fue inútil.

Powers, de 57 años, sufrió complicaciones graves, resultando en una estancia hospitalaria de dos semanas que incluyó visitas de varios especialistas. También derivó en una avalancha de cuentas médicas sorpresivas, con algunos de esos especialistas cobrando tarifas fuera de la red.

Hasta hora, las cuentas suman alrededor de $5,600.

"Es abrumador", dijo Orsi, de 64 años, quien vive con Powers en Topanga Canyon. "Siento que los consumidores están en gran desventaja".

Protección en California

A partir del próximo mes, muchos californianos estarán protegidos contra esas facturas médicas sorpresa de proveedores fuera de la red, también conocida como "facturación de balance".

California está entre los 21 estados que protegen a los consumidores contra este tipo de cuentas, dijo Betsy Imholz, directora de proyectos especiales para Consumers Union. Pero las protecciones de muchos estados son "bastante limitadas", agregó.

"En algunos estados, sólo se aplican en situaciones de emergencia o para ciertos planes", como los HMO, dijo Claire McAndrew, directora de estrategia de campaña de Families USA, un grupo nacional de defensa de los consumidores.

Sin embargo, en otros, incluyendo Nueva York, Florida y ahora California, las leyes son fuertes y completas, explicó McAndrew.

Bajo la nueva ley de California, si visitas una instalación dentro de la red -como un hospital, un laboratorio o un centro de radiología- serás responsable solamente de tu parte del costo dentro de la red si el especialista está fuera de ella.

La ley se aplica a los servicios que no sean de emergencia recibidos a partir del 1 de julio.

"Esto es muy importante", dijo Tam Ma, director legal y de políticas del grupo de promoción Health Access California. "Hemos escuchado de cientos de consumidores que estaban recibiendo estas cuentas sorpresa".

Anestesiólogos, patólogos o radiólogos

Este es un escenario común: un paciente se esfuerza por asegurarse que su hospital y el cirujano estén en la red, sólo para recibir una cuenta del anestesiólogo que no es parte de la red.

"Nadie puede escoger a su anestesiólogo", dijo Ma. "Depende de quién está de turno, quién está disponible".

Las cuentas sorpresivas también provienen a menudo de patólogos, radiólogos y cirujanos asistentes, otros proveedores que los pacientes típicamente no pueden elegir, dijo.

El punto clave a recordar es que no debes pagar más que tu copago, coseguro o deducible dentro de la red, siempre y cuando hayas visitado una instalación dentro de la red para servicios que no sean de emergencia.

Por lo tanto, si recibes lo que parece una factura de un proveedor que muestra una tasa fuera de la red, no te asustes, dijo Imholz, de Consumers Union.

Primero, lee cuidadosamente. Puede que no sea una factura. Bajo la ley, cualquier comunicación al paciente de un proveedor fuera de la red antes de que el proveedor obtenga la información de costo del consumidor en la red debe decir –destacado en negrita- que "no es una cuenta".

"Si se trata de un médico fuera de la red, no deberían estar diciendo que debes nada inmediatamente", dijo Imholz.

Y no pagues nada hasta que recibas una Explicación de Beneficios de tu aseguradora, dicen los expertos.

Bajo la nueva legislación de California, si has pagado inadvertidamente a un proveedor fuera de la red más de lo que se te debe, no está todo perdido. El médico tiene que reembolsarte el pago extra dentro de los 30 días, dice Ma. De lo contrario, el interés comienza a acumularse.

Como la ley entró en vigencia el 1 de julio, las cuentas médicas sorpresa que recibió Powers después de su cirugía pulmonar no estarán cubiertas. Orsi dice que Powers no puede pagarlas.

"No creo que sea justo", dice. "Voy a seguir luchando".