Cómo usar el seguro médico en una emergencia

Tal fue mi caso. Un sábado como cualquier otro uno de mis hijos me llama por teléfono: “Mamá, me caí del skateboard y no puedo caminar porque me duele mucho y la pierna no me sostiene”. Corrí a buscarlo, estaba junto al lago con un amigo, quien lo estaba sosteniendo. Terminamos en la sala de urgencias. No había visto la caída, no tenía más que un raspón en el codo y pensé que se podía haber dislocado la cadera, que fue donde me dijo que recibió el golpe. 

En la sala de urgencias le tomaron una radiografía y se sorprendieron al ver la imagen: tenía completamente fracturada la cabeza del fémur, el hueso estaba seccionado en su totalidad y separado de la cadera. El doctor dijo que necesitaba ir a cirugía de emergencia porque la circulación en el hueso estaba comprometida y había que restablecerla cuanto antes o podía perder la pierna, o en el mejor de los casos necesitar un reemplazo de cadera.

Nos enviaron a la emergencia del hospital de niños en una ambulancia del equipo de rescate (fire rescue), el dolor para ese entonces era intenso y me pidieron permiso para darle morfina. Sin duda necesitaba cuidado especializado para el traslado.

Al llegar al hospital lo prepararon para la cirugía y en cuestión de una hora, ya estaban reparando la quebradura con tres tornillos. Todo salió muy bien y el ortopeda que lo operó nos dijo que le esperaban seis meses de rehabilitación. Que existía la posibilidad de una necrosis vascular en el hueso aún hasta un año después de la operación. En dicho caso, necesitaría un reemplazo de cadera.

A la mañana siguiente, la primera visita que recibí en su habitación fue la de un administrativo del hospital: mi plan de seguro médico tiene un deducible de $500 por miembro de la familia y era lo que me tocaba pagar en el momento, ya que en el caso de este hijo, todavía no había usado nada a cuenta del deducible. “¿Que hay con el resto?”, pregunté. “Está todo cubierto por el seguro”, me dijo esta persona. Sentí un gran alivio de contar con un seguro médico.

Estuvimos solo dos días en el hospital. Nos enviaron a casa con el argumento de que todo estaba bien y que no queríamos que el niño se contagiara con alguna enfermedad hospitalaria. El hospital y las asistentes sociales se encargaron de conseguirnos todos los elementos necesarios para que el niño tuviera una estadía cómoda en casa durante estas circunstancias.

Con un yeso que le iba desde la mitad del torso hasta el tobillo en su pierna derecha, la vida normal se hacía muy difícil. Nos gestionaron una cama ortopédica, una silla de ruedas especial con respaldo reclinable porque el yeso le impedía sentarse, un ‘commode’ (que es un asiento especial para el inodoro) y un andador para que pudiera moverse cuando le sacaran el yeso. Todo llegó directamente a casa dos días después de haber salido del hospital.

Hoy, a un mes de la cirugía y todo el evento, las cuentas han comenzado a llegar. 

El cirujano ortopeda pasó al seguro una cuenta de $3,612 y el seguro pagó $2,410.88, luego de un descuento de $433.24. Como yo ya había pagado mi deducible de $500, y todavía no llegamos al máximo de gastos de bolsillo(out of pocket), aún me queda pagar una porción de este servicio de $767.88.

El servicio de la ambulancia del fire rescue envió una factura de $1,035. Mi plan tiene un copago de $100 por servicios de ambulancia por tramo. El seguro se hizo cargo de $434.07 y el resto, $500.93 más los $100 del copago, me toca pagarlos a mí. Total a pagar de mi bolsillo por la ambulancia: $600.93.

Aunque el límite de mis ‘gastos de bolsillo’ (out of pocket) es de $1,000 por miembro de la familia, con un máximo familiar de $2,000 (esto es cuando entre toda la familia hemos cubierto esa cantidad pagando de nuestro bolsillo por gastos médicos), aún me toca pagar otros gastos que quedan fuera. Entre los honorarios de los radiólogos y de los médicos de la emergencia: $25 aquí, $50 allá y hasta una boleta de $1.85 más allá, hasta ahora debo cumplir con el pago de alrededor de $1,445.66.

Cómo prepararse para los gastos de emergencias

Tener repentinamente una deuda médica por casi $1,500 es una contrariedad para cualquier familia. Las deudas médicas impagas o con atrasos en los pagos son mandadas a ‘collection’ (cobranza a través de una compañía especial) y muchos hospitales reportan los atrasos al buró de crédito.

Una vez que uno tiene la deuda, siempre es posible hacer un plan de pago y tratar de ajustar la economía familiar para afrontar dichos pagos. En este caso, si no se tiene el dinero para pagar la totalidad de la deuda, hacer un plan de pagos accesible es lo ideal ya que no se cobran intereses por esa financiación.

Abre una cuenta de ahorro para gastos médicos

Quizás el mejor consejo sea tener una cuenta especial para gastos médicos. En algunas compañías ofrecen el beneficio de las cuentas FSA (Flexible Spending Accounts) que es una especie de cuenta de ahorros, antes de impuestos, para usar exclusivamente en gastos médicos que no están cubiertos por el seguro de salud. La única desventaja de estas cuentas es que suelen caducar al año. Es decir que si uno no usa el dinero, lo pierde. Sin embargo, algunos bancos no tienen esta póliza, entonces el dinero simplemente se acumula y puedes usarlo cuando lo necesites o invertirlo cuando quieras.

Pero también uno puede abrir una cuenta individual en algunos bancos y destinar un dinero mensual para acumular fondos para gastos médicos y dentales. Sólo ten en cuenta que estas cuentas tienen costos de mantenimiento y el banco cobra por transacciones y boletas de depósito, por ejemplo.

También es preciso considerar que los gastos a cubrir con una cuenta HSA (Health Saving Account) están establecidos por el IRS. Aquí puedes consultar la lista de tipos de gastos médicos y dentales que se pueden cubrir.

Las posibilidades van desde comprar anticonceptivos y ‘bandaids’, pasando por el pago de extremidades artificiales hasta la modificación de tu casa para adaptarla al uso de una persona con discapacidad (contrucción de rampas, cambiar las perillas de las puertas, modificar escaleras, instalar detectores de fuego, humo y dióxido de carbono, por ejemplo).

Conoce a fondo tu plan

“Mucha gente no piensa en que puede usar las herramientas y recursos que ofrece el seguro médico”, advierte Jean Tkachyk, COO (Chief Operating Officer) de Meritus, la primera y única cooperativa de seguro médico en Arizona. “Por ejemplo, se puede hacer uso del servicio al cliente que ofrece la aseguradora. Esta gente es especialista y entiende cómo funciona cada póliza y conoce tus beneficios”, continúa.

Tener a mano el libro con los detalles de la póliza que hayas comprado es también una recomendación de Tkackyk. Además de ser un documento legal, este ‘handbook’ es una guía detallada de tus beneficios y te evitará muchas sorpresas.

Mantente en la red

Ante una emergencia, a veces es difícil que todos los médicos envueltos en los trabajos del momento estén en la red. Por ello es importante elegir con anticipación un hospital que esté en la red de hospitales de su seguro médico. Y en lo posible, pide que los médicos y especialistas que hagan el seguimiento de tu caso estén en la red de tu seguro.

Controla los reclamos hechos al seguro

Tal como las emergencias, los errores suelen ocurrir. Revisa el detalle de los reclamos hechos al seguro por los proveedores de cuidado de salud. Si no entiendes algo (por ejemplo, por qué el seguro no cubrió en totalidad algún gasto) o quieres saber qué significan los códigos en las facturas, simplemente ten a mano la tarjeta de tu compañía aseguradora y busca el número de atención al cliente.

No olvides que tienes derecho a apelar cualquier reclamo cuyo pago haya sido rechazado por el seguro. En muchos casos puede que tengas que escribir una carta y mandarla por correo regular.

El año que viene todo vuelve a cero

Si tu accidente o enfermedad requiere de un tratamiento largo, rehabilitación a largo plazo, o equipo médico duradero, recuerda que cada año tu situación con el seguro vuelve a cero. Es decir que deberás prever los gastos del deducible, los copagos y los coseguros por el nuevo ciclo. Hasta que no alcances el máximo de tus gastos de bolsillo, el seguro no pagará el 100% de los gastos.

Mantente saludable y ¡cuídate!

Parece lo más obvio del mundo, sin embargo, no hace falta tener un accidente para terminar en el hospital con una emergencia. 

Si tienes una enfermedad o una condición crónica, simplemente sigue el tratamiento correctamente, toma todas tus medicinas, haz ejercicio si el doctor te lo recomienda y baja de peso, si es necesario. Según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de las casi 130 millones de visitas a las salas de emergencias de todo el país, sólo casi 38 millones estuvieron relacionadas con lesiones por accidentes.