Estafan a Medicare, facturando por aparatos ortopédicos que los pacientes no necesitan

 Dean Ernest había estado viviendo en un hogar de adultos mayores por aproximadamente un año cuando su hijo, John, recibió una llamada el invierno pasado de una persona que le preguntaba si su padre estaba experimentando dolor de espalda y si le gustaría recibir un aparato ortopédico gratis.

La persona que llamó dijo que era de Medicare. John Ernest no le creyó, dijo “no” y colgó. No dio el número de Medicare de su padre.

Sin embargo, no solo uno, sino 13 aparatos ortopédicos llegaron poco después a la casa de Ernest en el centro de Pensilvania.

Medicare, el programa de seguro de salud federal respaldado por los contribuyentes para los estadounidenses mayores, había pagado más de $4,000 por 10 de los aparatos ortopédicos: uno para la espalda, dos para las rodillas, dos para los brazos, dos ajustadores de amputación (suspension sleeves), un aparato para el tobillo, otro para la muñeca y un estabilizador del talón.

Las órdenes provinieron de cuatro compañías de equipos médicos y fueron recetadas por cuatro profesionales de salud, se requiere una receta para recibir un aparato ortopédico. Pero Ernest dijo que no habló con ningún médico durante la llamada telefónica.

Así es como funcionan los más recientes fraudes a Medicare, dijo Ariel Rabinovic, quien trabaja con el Center for Advocacy for the Rights & Interests of the Elderly de Pensilvania. Rabinovic ayudó a denunciar el caso de fraude de Ernest a las autoridades de Medicare. Dijo que los estafadores reclutan profesionales de salud (médicos, asistentes médicos, enfermeras practicantes) para contactar por teléfono o video chat a personas a las que no conocen, bajo el pretexto de una consulta de telemedicina.

“A veces, los tele-doctores entran en la línea y hacen preguntas muy simples, hasta tontas, como ‘¿Tienes algún dolor?’”, explicó Rabinovic. “Pero muchas veces no hay contacto entre el médico y el paciente antes de que se coloque el aparato ortopédico. Y en casi todos los casos, la persona que receta los aparatos ortopédicos es alguien que los beneficiarios de Medicare no conocen”.

Si bien las recetas de equipos médicos duraderos, como aparatos ortopédicos o sillas de ruedas, han sido una constante en las redes de fraude a Medicare, la manipulación de la telemedicina es relativamente nueva. La práctica parece estar aumentando a medida que crece esta industria.

“Esto ha puesto las estafas de telemedicina en el radar de Medicare con urgencia creciente”, dijo James Quiggle, director de comunicaciones de la Coalition Against Insurance Fraud.

Durante el año pasado, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), el Departamento de Justicia y, en algunos casos, el FBI, desbarataron al menos cinco redes de fraude de atención médica que involucraban telemedicina. Por lo general, en estos esquemas, los estafadores utilizan compañías de telemedicina falsas para ampliar sus operaciones de manera rápida y económica; pueden tener un par de médicos que escriben remotamente una gran cantidad de recetas.

Generalmente, los médicos que trabajan para estos equipos no realizan consultas médicas, sino que escriben recetas sin hablar con los pacientes, como en el caso de Ernest. Por supuesto, la telemedicina no está diseñada para funcionar de esa manera.

En abril de 2019, el Departamento de Justicia anunció que investigadores habían interrumpido lo que llamaron “uno de los esquemas de fraude a Medicare más grandes en la historia de los Estados Unidos”. La Operación Brace Yourself desbarató una red internacional que supuestamente defraudó a Medicare por más de $1.2 mil millones al usar médicos de telemedicina para recetar muñequeras, rodilleras y cabestrillos innecesarios a los beneficiarios.

El Departamento de Justicia acusó a 24 personas, incluidos tres médicos y los ejecutivos corporativos de cinco compañías de telemedicina.

Según documentos de la corte federal, Willie McNeal de Spring Hill, Florida, era dueño de dos de las “supuestas” compañías de telemedicina: Integrated Support Plus y WebDoctors Plus.

Los investigadores federales alegan que, a través de Integrated Support Plus, McNeal contrató y pagó a un médico de Nueva Jersey, Joseph DeCorso, para que le escribiera las recetas de aparatos ortopédicos. DeCorso se declaró culpable recientemente de un cargo de conspiración para cometer fraude a la atención médica.

DeCorso admitió haber escrito órdenes de aparatos ortopédicos médicamente innecesarios para compañías de telemedicina sin hablar con los beneficiarios ni realizar exámenes físicos. También admitió que su conducta resultó en una pérdida de $13 millones para Medicare. Ha acordado pagar más de $7 millones en restitución al gobierno federal.

McNeal obtuvo la información de los beneficiarios de Medicare para que DeCorso escribiera las recetas de las compañías de telemercadeo, según la acusación. Las autoridades alegan que luego, McNeal envió las recetas a las mismas compañías de telemercadeo a cambio de pagos descritos como pagos a facilitadores y sobornos.

Los investigadores federales alegan que estas compañías de telemercadeo vendieron las recetas a las compañías de equipos médicos duraderos, quienes a su vez facturaron a Medicare por los aparatos ortopédicos.

El abogado de McNeal dijo que no podía discutir el caso de su cliente porque está pendiente. El abogado de DeCorso no respondió a múltiples solicitudes de comentarios.

Los fiscales alegan que el dinero obtenido del plan estaba oculto a través de corporaciones internacionales y se usaba para comprar inmuebles de lujo, automóviles exóticos y yates.

Es claramente un negocio rentable. Los contribuyentes son los que en última instancia pagan el fraude a Medicare, lo que muchas veces conduce a primas de seguros de salud y costos de bolsillo más altos.

El gasto de Medicare en aparatos para la espalda, rodilla y tobillo resaltados en las investigaciones del inspector general aumentó en más de $200 millones de 2013 a 2017, según un análisis de los datos de Medicare realizado por Kaiser Health News. Si bien el número de beneficiarios de Medicare que pagan tarifa por servicio aumentó ligeramente, en un 5%, de 2013 a 2017, el gasto en los tres tipos de aparatos ortopédicos aumentó en un 51% durante ese mismo período.

En un comunicado de prensa de abril sobre la Operación Brace Yourself, Brian Benczkowski, fiscal general adjunto de la División Criminal del Departamento de Justicia, calificó el esquema de Medicare como “un fraude expansivo y sofisticado para explotar la tecnología de telemedicina destinada a pacientes que de otro modo no podrían acceder a la atención médica”.

Nathaniel Lacktman, abogado que representa a empresas y organizaciones de telemedicina, se apresuró a señalar que la industria no reconoce a los estafadores involucrados en estos esquemas como negocios legítimos.

“En realidad, éstas son empresas de marketing online muy incompletas, que participan en estos esquemas de facturación como si fueran de telemedicina,” dijo Lacktman, que trabaja en la oficina de Tampa del bufete de abogados Foley y Lardner. “Pero, de hecho, son empresas de las que nunca hemos oído hablar”.

Todo esto surge en un momento en el que Medicare y Medicare Advantage están expandiendo la telemedicina, aunque el sector privado ha sido lento en adoptarlos, dijo Laura Laemmle-Weidenfeld, abogada de asistencia sanitaria en el bufete de abogados Jones Day.

“Odiaría que Medicare se retrase aún más con la telesalud”, dijo Laemmle-Weidenfeld, quien trabajó anteriormente en la Sección de Fraudes de la División Civil del Departamento de Justicia. “La gran mayoría de los proveedores de telesalud son legítimos, pero como con cualquier cosa, hay algunas manzanas podridas”, dijo.

Incluso con los recientes golpes federales, las estafas continúan.

Travis Trumitch, que trabaja para AgeOptions, una organización sin fines de lucro de Illinois que ayuda a denunciar fraudes al Medicare en el estado, dijo que recibió tres mensajes de voz en un fin de semana reciente sobre sospechas de tres estafas equipos médicos duraderos.

John Ernest dijo que todavía recibe llamadas todos los días de personas que dicen que trabajan para Medicare y solicitan la información de Dean Ernest, aunque su padre murió en abril.

Pero Ernest no puede cambiar su número de teléfono porque es la línea principal asociada con su negocio de pintura.

“Realmente me vuelve loco”, dijo Ernest. “¿A cuántas personas están estafando?”.

La editora de datos Elizabeth Lucas colaboró con esta historia.