¿Por qué Medicare no paga por las pruebas caseras para COVID?

¿Qué grupo es especialmente vulnerable a los estragos de covid, incluso si está vacunado por completo y con sus refuerzos? Los adultos mayores. Sin embargo, ¿quién tendrá más dificultades para obtener pruebas caseras gratuitas para covid según el plan de la administración Biden? Sí, los adultos mayores.

Desde el 15 de enero, las personas con seguro privado pueden comprar hasta ocho pruebas caseras rápidas de covid al mes, y sus planes de salud deben pagarlas, mientras dure la emergencia de salud pública.

Encontrar cualquiera de las pruebas es bastante difícil, pero los beneficiarios de Medicare enfrentan un obstáculo aún mayor: la nueva regla de la administración no aplica para ellos.

Resulta que las leyes que rigen Medicare no brindan cobertura para las pruebas de diagnóstico autoadministradas, que es precisamente lo que son las pruebas rápidas de antígenos, y la razón por la que son una herramienta importante para contener la pandemia.

“Si bien en este momento el Medicare Original no puede pagar las pruebas en el hogar, las pruebas siguen siendo una herramienta fundamental para ayudar a mitigar la propagación de covid”, según un comunicado de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Básicamente, los pacientes de Medicare pueden buscar pruebas gratuitas de otras maneras, a través del nuevo sitio web de la administración, covidtests.gov, y en centros comunitarios o librerías de condados. 

El programa de Medicare cubre pruebas rápidas de antígeno o PCR realizadas por un laboratorio sin cobrar a los beneficiarios, pero aquí está el problema: se limita a una prueba por año a menos que se tenga una orden médica.

Se necesita hacer más, dicen defensores de los adultos mayores.

La administración ha cambiado algunas reglas de Medicare durante la pandemia, por ejemplo mejorar los servicios de telesalud y de atención en los hogares, dijo David Lipschutz, director asociado y abogado de políticas de seniors en el Center for Medicare Advocacy.

“Sabemos que el programa de Medicare tiene una flexibilidad significativa en relación con la emergencia de salud pública”, dijo Lipshutz. “Creemos que deberían encontrar la flexibilidad para ofrecer las pruebas de covid en el hogar de forma gratuita”. 

A continuación, algunas respuestas de expertos.

¿Por qué el programa de Medicare no puede reembolsar a los beneficiarios por las pruebas de venta libre o pagar la cuenta en la farmacia como lo hacen los planes de salud comerciales?

Los servicios que paga el programa de Medicare se detallan en la ley federal y las pruebas de diagnóstico en el hogar no figuran como servicio.

“Por lo general, excluye los artículos de venta libre”, dijo Casey Schwarz, asesora principal de educación y política federal en el Medicare Rights Center, un grupo de defensa.

La emergencia de salud pública se extendió recientemente 90 días, hasta mediados de abril, por lo que la administración aún podría determinar que tiene la autoridad para ampliar la cobertura. Según informes, algunos legisladores en el Congreso están instando a la administración a cubrir esas pruebas.

Puede que no sea un cambio simple, ya que las pruebas parecen caer en brechas de cobertura. La Parte A de Medicare cubre la hospitalización y la Parte B generalmente cubre los servicios del proveedor, como visitas al médico y análisis de laboratorio. La Parte D cubre los medicamentos.

“Así que hay dudas sobre en dónde encajaría este tipo de beneficio”, dijo Schwarz.

Las personas en planes privados a veces pagan por adelantado los servicios y luego su plan de salud les reembolsa. Pero Medicare no funciona así. El programa paga a los proveedores, no a los beneficiarios. Esa es otra dificultad que debería resolverse.

Entonces, ¿cómo puede un beneficiario de Medicare obtener pruebas caseras gratuitas para covid?

Hay un par de opciones. La administración Biden lanzó covidtests.gov, donde cualquier persona, incluidos los beneficiarios de Medicare, puede solicitar pruebas gratuitas caseras para covid. Eventualmente, mil millones de pruebas estarán disponibles. Cada residencia inicialmente puede recibir cuatro pruebas.

Cuatro pruebas están muy lejos de las ocho  mensuales que se les pueden reembolsar a las personas con un seguro privado, pero es mejor que nada, dicen expertos, especialmente cuando prevenir la propagación de covid requiere repetir las pruebas durante un período de días.

“Cuatro pruebas no son muchas pruebas”, dijo Juliette Cubanski, subdirectora del programa  de políticas de Medicare en KFF. “Esta es una de las poblaciones en mayor riesgo, y no tener la oportunidad de comprar pruebas para el hogar y recibir un reembolso pone a toda esta población en desventaja”.

La administración Biden también está proporcionando hasta 50 millones de pruebas caseras adicionales gratuitas a centros de salud comunitarios y clínicas de salud certificadas por Medicare.

Pero 50 millones de pruebas ni siquiera proporcionarán una prueba a cada uno de los 62 millones de beneficiarios de Medicare, dijo Lipschutz.

Alrededor de cuatro de cada 10 beneficiarios de Medicare están en planes de atención administrada de Medicare Advantage. Estos planes privados pueden ofrecer pruebas gratuitas en el hogar a los miembros, pero no es obligatorio. Cada afiliado debe consultar con su plan para ver si ofrece esta opción.

¿Qué otras opciones gratuitas de pruebas para covid están disponibles para los beneficiarios de Medicare?

En el Medicare Original, puede obtener pruebas de diagnóstico rápidas de antígeno o PCR sin pagar nada de su bolsillo si la prueba la ordena un médico u otro proveedor de atención médica, y la realiza un laboratorio.

El gobierno federal ha establecido más de 10,000 sitios de pruebas gratuitas en farmacias a lo largo de todo el país que los beneficiarios de Medicare también pueden visitar.

Con la reciente extensión de la emergencia de salud pública, la situación es fluida y los beneficiarios de Medicare aún pueden obtener una cobertura para las pruebas de covid caseras que es comparable a la que tienen ahora las personas con seguro privado.

“Todo esto es un objetivo en movimiento”, dijo Lipschutz.

KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.