Ojo con los engaños en el seguro médico

Hasta diciembre del año pasado, Ana disfrutaba de un trabajo y una cobertura de seguros de lujo: una de la categoría Premium que cubría todas sus necesidades de salud. Pero cuando se quedó sin empleo, tuvo que salir a buscar una póliza por su propia cuenta.

En el International Mall, en Miami encontró un centro de inscripción y el agente que la atendió escuchó su historia. Ana terminó comprando una póliza de la categoría Plata, con un costo de alrededor de $800 mensuales, pero con el subsidio que consiguió, le bajó la cuota a $439 al mes.Aún así, Ana no puede pagarla, ya que solo recibe $175 a la semana como seguro de desempleo.

“Ya he pagado dos cuotas” -dice y en su tono se nota el esfuerzo que ha hecho para ello- “Pero ahora estoy buscando otro seguro médico”.

El caso de Ana suena totalmente ilógico. ¿Cómo una persona desempleada puede terminar con una póliza que obviamente no puede pagar? Sin duda, quien la asesoró lo hizo mal, por ignorancia o con mala intención.

Ciudadana, enferma del riñón y sin otro ingreso más que el seguro de desempleo, Ana hubiera calificado para recibir Medicaid (la cobertura de salud del estado gratis o a muy bajo costo para personas de escasos recursos).

“Me dijo (el agente) que como era propietaria de una casa y tengo una cuenta bancaria no creía que fuera a calificar para Medicaid. Y que además iba a tomar meses (la gestión)”, cuenta Ana. Luego, el agente dijo que le iba a poner como que era empleada por cuenta propia y que ganaba $12,000 al año, el mínimo para poder recibir un subsidio del gobierno para pagar su seguro.

Influida por los argumentos del agente y su miedo a quedarse sin cobertura, a Ana le pareció una buena salida temporal.

Los engaños de los que puedes ser víctima

Así como le pasó a Ana, puede que haya otros agentes que con buenas o malas intenciones estén asesorando mal a los compradores de seguros.

“Mentir es fraude”, dice un agente de seguros que pidió el anonimato y al que llamaremos Alberto. Y nos cuenta que, en su experiencia vendiendo seguros de salud, sabe cómo se puede engañar al sistema. “Si ponen que no fuma, a una persona que fuma para que les baje la póliza, o se pueden cambiar los números de los ingresos para que la gente gane más o menos subsidio”, afirma.

Esos engaños pasan en el momento, porque según cuenta Alberto, los únicos documentos que se piden ahí mismo son los de identificación y ciudadanía, no hay que demostrar inmediatamente cuánto gana la persona.

De eso, se va a encargar el IRS al año siguiente, cuando las personas rindan sus impuestos. Para ese entonces, el problema es sólo de la persona que compró el seguro. El agente ya va a haber cobrado su comisión por vender la póliza.

“Los agentes de seguro pueden cobrar dos tipos de comisiones”, cuenta Alberto. “Si es un broker (un agente independiente que vende seguros de varias compañías) es un porcentaje del valor de la póliza anual. Esto depende de cada aseguradora, pero en general siempre es entre 5 ó 6%. Los agentes de seguros (que trabajan para un ‘broker’) pueden cobrar una tarifa fija (flat fee) de $80 ó $100 por cada persona en la póliza de seguro”.

Por Medicaid, los agentes de seguros no cobran ninguna comisión.

El costo de la mentira

A la hora de comprar el seguro, debes dar la información correcta y hacer el mejor esfuerzo por calcular tus ingresos reales.

Modificar los números para recibir forzosamente el subsidio del gobierno o para recibir más dinero que el que te corresponde, va a costarte caro más tarde.

A la hora de hacer tus impuestos del año, el IRS va a pedirte la prueba de los ingresos que tuviste. Si ganaste más dinero del que declaraste al comprar el seguro médico, tendrás una deuda a pagar con el IRS (porque tienes que devolver la diferencia con el subsidio que te dieron originalmente). 

Si al hacer los impuestos, resulta que ganaste menos dinero, te darán con la devolución de tus impuestos más dinero, por la diferencia con subsidio que te dieron originalmente.

Por ahora no se ha hablado de sanciones de ningún tipo. Solo de ajustes en el subsidio, como te mencionamos aquí.

Sin embargo, si puedes comprobar que un agente quiso influir tu decisión a la hora de comprar el seguro médico para pagar una póliza privada, cuando en realidad te correspondía recibir el seguro del estado (Medicaid) puedes presentar una denuncia.

Dónde denunciar 

"Nadie puede cobrar ni sugerir ningún cambio en la información. La mejor forma de no caer en manos de brokers sin ética es utilizar los centros certificados, que son los que figuran en el sitio oficial www.cuidadodesalud.gov, una lista por estado muy fácil de consultar", dijo a HolaDoctor Annette Raveneau, directora regional de comunicación de Enroll America, una organización sin fines de lucro que trabaja con la comunidad para que más hispanos accedan a cobertura de salud.

Para quejas y abusos sobre planes y brokers, Raveneau recomendó llamar al State Insurance Department, que es la agencia que reglamenta a los planes. “También pueden llamar al Mercado, ya sea el federal o estatal, si tienen quejas sobre navegadores o agencias comunitarias certificadas”,dijo.

Y como un tercer recurso también efectivo, Raveneau aconsejó llamar a los medios locales (radio y televisión) para que presionen con una investigación.

La página del gobierno cuidadodesalud.gov recomienda denunciar los fraudes ante la Comisión Federal de Comercio o FTC, por sus siglas en inglés. 

Para denunciar ante el Mercado de seguros puedes llamar al 1-800-318-2596. (TTY: 1-855-889-4325).  Explícales lo que ha ocurrido y ellos se encargarán del caso.

Otras maneras de protegerse

El gobierno recomienda ante todo que protejas tu identidad y tu información médica y bancaria. También advierte que el mercado de seguros tiene representantes entrenados y que NUNCA te pedirán que pagues por la ayuda que recibas para inscribirte en un plan del mercado.

Otras recomendaciones:

• Si algo no te queda claro, haz preguntas. No firmes me nada que no entiendas completamente.
• Anota y guarda el nombre del vendedor o de cualquier persona que te ayuda, para quién trabaja, el número de teléfono, el domicilio, la dirección postal, la dirección de correo electrónico y el sitio web.
• Verifica dos veces todo lo que te resulte confuso o te parezca extraño. 

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