Cobertura del empleador, ¿descalifica o no para los subsidios?

En semanas recientes, algunos agentes que ayudan a los consumidores a encontrar cobertura aseguran que empleadores les han dicho a sus empleados que sus escuetos planes que, por ejemplo, cubren sólo beneficios preventivos, cumplen con los requerimientos de la “cobertura mínima esencial”. Ese es el tipo de cobertura que la mayoría de las personas deben tener para satisfacer el mandato de la ley de tener seguro de salud.

El problema es que los consumidores creen erróneamente que tener acceso a esa cobertura significa que no califican para subsidios, si quisieran comprar un seguro a través del mercado.

Sin embargo, éste no es siempre el caso. 

Mas bien, no serían elegibles para subsidios si el plan de sus empleadores se considerara asequible bajo la ley de salud y pagara por el 60% de los cargos médicos, en promedio. Una cobertura se considera asequible si cuesta no más del 9.5% del ingreso de un empleado, por cobertura individual.

Parte de la confusión está relacionada con los mismos nombres burocráticos para los distintos estándares de la ley. 'Cobertura de valor mínimo' significa que el plan paga por el 60% de los cargos médicos permitidos, en promedio.

La 'cobertura esencial mínima', que puede incluir un rango de cosas desde los planes de salud “grandfathered” hasta algunos de los planes de “solo-prevención” que son ofrecidos por los grandes empleadores, refiere a lo que las grandes compañías deben ofrecer para evitar pagar multas por no proveer cobertura, de la misma forma que los individuos pueden ser multados si no cumplen con el mandato de tener seguro.

Algunos consultores han desarrollado, supuestamente, planes ofrecidos por el empleador, que cubren muy poco además de los beneficios preventivos. A diferencia de grupos pequeños y de los planes individuales, que son necesarios para proporcionar la amplia cobertura en virtud de la ley de salud, no existen tales requisitos para los planes de grupos grandes.

“Es difícil para los consumidores entender cómo un plan que parece de cuarta podría impedirle conseguir cobertura subsidiada en el mercado”, dice JoAnn Volk, investigadora senior en el Georgetown University’s Center On Health Insurance Reforms.

El gobierno federal lanzó recientemente una guía que dice que los planes que no incluyen cobertura de servicios de hospitalización y visitas al doctor no satisface los estándares mínimos, aunque cubra el 60% de los costos. 

Hasta que se lancen las regulaciones finales el próximo año, los trabajadores a los que les han ofrecido estos planes no serán excluidos del beneficio de calificar para créditos impositivos en el mercado de seguros, dice la guía.

Sin embargo, se cree que la gran mayoría de los planes cumplen con el estándar mínimo de cobertura. No más del 2 por ciento de las personas cubiertas por un seguro patrocinado por el empleador —3,2 millones de personas— están inscritas en planes con un valor actuarial de menos del 60 por ciento, según una estimación del 2011 del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Es probable que los afectados estén en puestos de trabajo con salarios bajos y podrían haber carecido de seguro de salud antes.

Además, debido a que la norma de asequibilidad del 9,5% se basa en el costo de la cobertura solo para el empleado, no para toda la familia, la mayoría de los planes serán considerados asequibles, dice Judith Solomon, vicepresidente de políticas de salud en el Center on Budget and Policy Priorities.

Una vez dicho esto, "sabemos que hay algunos planes muy lamentables que se ofrecen por ahí", dice Salomón.

Durante la inscripción abierta,  se supone que todos los planes de salud proporcionan un "resumen de beneficios y cobertura" que explica los detalles del plan y también establecen si proporcionan cobertura mínima esencial y cumplen con los estándares mínimos de valor.

"Escuchamos de los asistentes que la gente estaba teniendo problemas para entender esta información sobre la cobertura del empleador", dice Cheryl Fish-Parcham, director del programa de seguros privados en Families USA, una organización de defensa de los consumidores.

Families USA y otros grupos de defensa enviaron una carta a la administración solicitando que modifique el resumen de los beneficios y requisitos de cobertura para añadir un lenguaje que informe claramente a la gente sobre si podrían ser elegibles para recibir asistencia con la prima en el mercado si el plan de su empleador no cumple con el valor mínimo estándar, dice Fish-Parcham.

Los trabajadores que están llenando una solicitud para un plan del mercado y no están seguros de si su cobertura en el lugar de trabajo cumple con los estándares de valor mínimo pueden descargar una "herramienta de cobertura del empleador" de cuidadodesalud.gov y pedir que su empleador lo complete.

Sin embargo, los empleadores no están obligados a llenar el formulario.

"Es un proceso desconcertante", dice Fish-Parcham.

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