Período Especial de Inscripción (SEP) para el seguro de salud: cómo funciona

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, popularmente conocida como Obamacare) permite la apertura de un Período Especial de Inscripción en diferentes situaciones.

1. Qué es el Período especial de Inscripción

2. Supuestos o casos del Periodo Especial de Inscripción

2.1 Cambios en la composición del hogar

2.2 Cambios de residencia o domicilio

2.3 Pérdida de la cobertura médica

2.4 Otras situaciones para calificar para un SEP

2.5 Casos Complejos

1. Qué es el Período especial de Inscripción

Desde que en 2010 entró en vigor la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, las personas que no reciban seguro a través de su empleador (o mayores de 65 que tienen Medicare) pueden inscribirse anualmente en el mercado de seguros de salud de su estado para adquirir cobertura médica, o incluso para saber si califican para Medicaid.

Para facilitar ese trámite, se estipulan cada año los llamados Períodos de Inscripción Abierta, que en la mayoría de los estados van desde el 1 de noviembre al 15 de diciembre. En algunos estados, sin embargo, estos ventanas de inscripción son más amplias; por ejemplo en California. 

Durante este tiempo no solo los nuevos consumidores deben registrarse en el mercado para comprar un seguro de salud, también es un buen momento para que las personas que sí tienen una cobertura contratada la cambien por otra que les interese o beneficie más.

Durante la inscripción, también se puede saber si la persona califica para ayuda financiera (créditos y adelantos fiscales) que permiten costear la cobertura a quien no tiene suficientes recursos.

Fuera de ese Período de Inscripción Abierta anual, nadie puede inscribirse en una cobertura médica a través de los mercados de ACA, salvo en casos a los que se denomina "eventos de vida". Las personas que vivan estos cambios, pueden aplicar para la cobertura en lo que se denomina Período Especial de Inscripción, SEP, por las siglas en inglés de ‘Special Enrollment Period’.

Es muy importante conocer cuáles son los supuestos que permiten acceder a un seguro a través de un SEP, porque le permitirán obtener cobertura en momentos diferentes a los plazos oficiales.

2. Eventos de vida que califican para un Período Especial de Inscripción

Hay diferentes tipos de casos que califican para un SEP. Se dividen en cinco grandes bloques de razones que dan acceso al período especial: cambios en la composición del hogar o núcleo familiar, cambios de residencia, pérdida de la cobertura médica, otras situaciones y casos complejos:

2.1. Cambios en la composición del hogar

Este SEP es para aquellas personas en cuyas familias ha habido cambios recientes, ya sea porque hay más o menos miembros.

En todos los casos se establece un plazo de 60 días para solicitar el período especial:

- Te casaste. Si te casaste en los dos últimos meses, puedes optar a una nueva cobertura de seguro en un Periodo Especial de Inscripción. Solo tienes que elegir un día para terminar el plan anterior y al día siguiente arrancará la nueva que ya cubrirá a tu esposa.

- Te divorciaste o separaste legalmente. Si recientemente has disuelto tu matrimonio de forma legal, bien por un divorcio o bien por una separación, y eso ha significado la pérdida del seguro, puedes optar a un período especial. Sin embargo, debes recordar que si no has perdido la cobertura, no podrás optar a un período especial de inscripción solo por el hecho de haberte divorciado o separado.

- Un nuevo hijo, ya sea por nacimiento, adopción o custodia temporal. En cualquiera de estas circunstancias, puedes conseguir una cobertura desde el mismo día en que llega el niño y hasta dos meses después de su llegada.

- Muerte. Si algunas de las personas bajo tu cobertura médica fallece, y eso hace que tu plan ya no se pueda aplicar de acuerdo a las condiciones iniciales, puedes acogerte a un SEP para conseguir una nueva cobertura que tenga en cuenta este cambio.

Si no tienes claro si entras dentro de estos casos por cambios en la composición de tu hogar, puedes utilizar nuestra calculadora de eventos calificadores al SEP te puede ayudar 

2.2. Cambios de residencia o domicilio

Si tu domicilio o residencia ha cambiado recientemente, también puedes calificar para un Período Especial de Inscripción que te permita contratar una nueva cobertura. Hay que tener presente que mudarse solo para recibir un tratamiento médico o por vacaciones no es motivo para acceder al SEP. Por eso, los casos en que un cambio de residencia justifica el acceso al SEP son únicamente estos:

- Llegada a los Estados Unidos. Si llegas al país por primera vez o vuelves tras un tiempo de residencia en el extranjero, tienes derecho a adquirir cobertura en el momento en que llegas.

- Mudanza. Cambiar de domicilio a un nuevo condado, estado o a una zona con un código postal diferente.

- Mudanza por estudios. Si un estudiante cambia de lugar de residencia por estudios, se puede abrir un período especial para contratar cobertura para estudiantes.

- Trabajo temporal. Si, como trabajador, tienes que cambiar temporalmente de residencia por motivos laborales, puedes calificar para un SEP.

- Cambio de refugio o vivienda temporal. Si estás viviendo en un refugio temporal o en una vivienda de transición y te mudas a otra similar, también tienes derecho a calificar.

Si no tienes claro si entras dentro de estos supuestos por cambios de residencia o domicilio, puedes utilizar nuestra calculadora de eventos calificadores al SEP te puede ayudar 

2.3. Pérdida de cobertura médica

En el caso de que te hayas quedado sin seguro médico, dispones de un plazo de hasta 60 días para solicitar un Período Especial de Inscripción y contratar una nueva cobertura. También si piensas que algún miembro de tu familia puede perder la cobertura en los próximos 60 días.

La pérdida de la cobertura médica puede deberse a diversas causas. Pero solo algunos de esos motivos permiten calificar. Son estos:

- Pérdida de la cobertura basada en tu empleo. Si tu empleador te retira la cobertura, o si un miembro de tu familia pasa por la misma circunstancia, puedes acceder a un Período Especial de Inscripción. Esto incluye el caso de que pierdas la cobertura porque dejas de ser dependiente de tus padres, tutores o guardianes y quedas fuera de su seguro. En este caso, es importante señalar que un dependiente que abandona voluntariamente la cobertura de sus padres o tutores no tiene derecho a un período especial. Tampoco si la pérdida del seguro se debe a no pagar las primas, ya sea porque no has pagado o porque no ha pagado un miembro de tu familia.

- Pérdida de la cobertura por cambios en las condiciones de tu plan. Si hay un cambio en las condiciones de contratación de tu seguro, puedes perder la cobertura. Si es así, en algunos casos puedes calificar para otro seguro a través de un SEP. Para eso, deben darse alguna de estas circunstancias:
* Tu plan deja de existir o es discontinuado o eliminado por la compañía aseguradora.
* Dejas de ser elegible para un plan de salud para estudiantes porque has dejado los estudios o te graduaste.
* Tu año de cobertura médica individual acaba a mediados de año y no quieres renovarlo.
* Pierdes la elegibilidad para un plan porque dejas de vivir en la zona de servicio de dicho plan de seguros.
En estos casos debes recordar que, si cancelas voluntariamente tu seguro, no puedes optar a un Período Especial de Inscripción. Tampoco podrás optar si has perdido tu cobertura por no pagar las primas o por no haber aportado documentación requerida en algún momento por tu seguro.

- Pérdida de la cobertura por falta de elegibilidad para Medicaid o CHIP. Si dejas de ser elegible para la cobertura del programa Medicaid, o para el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP), estas situaciones se pueden producir por estas razones:
*Tus ingresos han cambiado y ya no están dentro del rango que permite acceder a Medicaid.
*Has superado los 26 años, así que ya no puedes seguir amparado por el seguro de tus padres.

- Pérdida de la cobertura obtenida a través de un miembro de la familia. Si tienes un seguro médico a través de tus padres, tu cónyuge u otra persona de tu unidad familiar, puede darse el caso de que lo pierdas. Entonces, podrás calificar para un SEP en estos casos:
* Si dejas de ser dependiente de tus padres o tutores legales.
*Si la cobertura la tenías a través de un familiar que muere, con lo que se extingue el seguro.
*Si cumples 26 años (o la edad que tu estado fije como máximo para ser dependiente), con lo que ya no puedes seguir vinculado al plan médico de tus padres.
* Si tenías la cobertura asociada a tu cónyuge y se divorcian o separan legalmente.
Conviene recordar también en este punto que, si una persona dependiente decide abandonar voluntariamente la cobertura que tiene a través de padres u otros familiares, no podrá calificar para un Período Especial de Inscripción.

Si no tienes claro si entras dentro de estos supuestos por pérdida de cobertura médica, puedes utilizar nuestra calculadora de eventos calificadores al SEP te puede ayudar.

2.4. Otras situaciones para calificar para un SEP

Se han detallado varias situaciones consideradas especiales que permiten también tener acceso a un Período Especial de Inscripción. Son casos concretos:

- Obtener la ciudadanía. Si obtienes la ciudadanía estadounidense, inmediatamente tienes derecho a solicitar un seguro que te dé cobertura médica. El plazo es de dos meses.

- No ser elegible para Medicaid o CHIP. Cualquier cambio en tu situación que te impida acceder a los programas Medicaid o CHIP constituye una razón para acceder a una nueva cobertura a través de un SEP.

- Sales de la cárcel. Si has estado en prisión y quedas en libertad, puedes reclamar tu derecho a disponer de una cobertura médica durante los 60 días posteriores a tu liberación.

- Ser miembro de una tribu nativa. Si eres parte de alguna tribu reconocida por el Gobierno, o si eres nativo de Alaska, puedes acceder en cualquier momento a cobertura médica a través de un Período Especial.

- Ser miembro de Americorps, VISTA o NCCC. Si formas parte de Americorps y estás empezando o terminando tu servicio, puedes adquirir cobertura a través de un SEP.

Si no tienes claro si tu situación es compatible con el Período Especial de Inscripción, puedes utilizar nuestra calculadora de eventos calificadores al SEP te puede ayudar.

2.5. Casos complejos

Además de todos estos casos regulados, hay otros más complicados y cambiantes. Se trata de situaciones realmente especiales, que van desde errores en los procesos, a casos de violencia doméstica o circunstancias muy excepcionales. Son estos:

- Errores en el proceso de inscripción. Es bastante frecuente que se produzcan errores en la inscripción en un plan de salud durante el período de inscripción regular. Estas fallas pueden ser propias o por desinformación o mala actuación del agente u oficial encargado de ayudarte con la inscripción. Estos errores pueden ser causa para que no te hayas podido inscribir en un plan, te hayas inscrito en uno equivocado, o no hayas recibido el descuento del crédito tributario o el costo compartido para el que podías calificar. En ocasiones, los fallos se producen en sitio de internet cuidadodesalud.gov (healthcare.gov), al aplicar para una cobertura. Estos errores pueden impedirte la inscripción en un plan o pueden hacer que tu compañía de seguros no reciba correctamente tu solicitud de inscripción. También puede ser que el sistema rechazara tu solicitud por algún inconveniente con tus datos de inmigrante legal. Por último, puede ser que la web mostrara incorrectamente los datos del plan en el momento de la inscripción, provocando una solicitud errónea.

- Inscripción con información errónea o mal procesada. Si al tramitar tu inscripción se producen errores, puedes reclamar un nuevo proceso a través de un período especial. Un caso que motiva esta solicitud es, por ejemplo, descubrir que calificabas para una reducción de las primas, pero que no se procesó. Otro caso habitual es descubrir que la compañía de seguros ofreció coberturas y beneficios que después no se cumplieron, por ejemplo ciertos médicos que supuestamente estaban en la red de proveedores, pero en realidad ya no formaban parte.

- Apelación a tu favor. Si tu solicitud fue rechazada en el período de inscripción abierta, o si recibiste una fecha de inicio de cobertura incorrecta, tienes derecho a reclamar. Si obtienes una apelación favorable, podrás solicitar que se te abra un SEP.

- No calificas para Medicaid o CHIP. Si te dicen que no eres elegible para los programas Medicaid o CHIP durante un período de inscripción abierta, podrás aplicar nuevamente a través de un Período Especial con independencia de que la solicitud se haya hecho a través del mercado de seguros o directamente a través de la agencia de Medicaid o CHIP de tu estado.

- Circunstancias naturales excepcionales. Si durante el período de inscripción abierta no pudiste solicitar la cobertura por causas de fuerza mayor, como una catástrofe natural o por estar convaleciente de una enfermedad grave, puedes optar por un SEP.

Como ves, hay una gran cantidad de eventos que dan lugar a solicitar un Período Especial de Inscripción para contratar una cobertura médica con una compañía de seguros. Además, recuerda que siempre puedes reclamar y apelar si se te niegan el derecho a un SEP. Y, si finalmente ganas el derecho a calificar, la compañía de seguros deberá darte una cobertura que te proteja con retroactividad: la fecha de inicio será la misma en que recibiste la negativa para el Período Especial de Inscripción.

Si después de leer este artículo aún no tienes claro si calificas para un Período Especial de Inscripción, puedes utilizar nuestra útil herramienta para verificar si calificas para inscribirte en el mercado de seguros fuera de término.

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