Examen ginecológico anual: ¿sí o no?

Citando 60 años de investigación, la ACP no halló evidencia que mostrara que estas pruebas, que se realizan cerca de 63 millones de veces anualmente a un costo aproximado de $2,6 mil millones, ayuden a detectar cáncer u otras condiciones serias.

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El examen, informaron los investigadores, sí hizo daño: un tercio de las mujeres reportaron malestar, dolor, verguenza o ansiedad, tanto que algunas evitaban ir a la consulta médica por completo. Para más o menos el 1 por ciento de las mujeres, un hallazgo sospechoso disparaba una cascada de intervenciones, incluyendo tests y cirugías, que provocaban ansiedad, y conllevaban un riesgo de complicaciones para condiciones que casi siempre resultaban benignas.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) lo discutió. A pesar que el grupo reconoció una falta de evidencia que “apoye o refute” al examen, ACOG lo apoyó fuertemente, citando la “experiencia clínica de los ginecólogos”. Los pacientes lo esperan, dijo el grupo, y las pruebas construyen confianza y animan a las mujeres a discutir temas sensibles como la disfunción sexual. Una decisión sobre si llevar a cabo el examen o no debería ser tomada por los doctores y los pacientes, concluyó ACOG.

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Estas recomendaciones contradictorias dejan a las mujeres en la poco envidiable posición de tener ellas mismas que decidir qué hacer.

Esta incertidumbre se hace eco del debate que también continúa acerca de si las mujeres necesitan mamografías anualmente o cada dos años.

La decisión sobre el examen ginecológico puede ser más fácil en los próximos meses, si la US Preventive Services Task Force, que está sopesando la evidencia, hace una recomendación. Las recomendaciones de este grupo asesor voluntario formado por expertos médicos, ayudan a gerenciar lo que está cubierto sin un co-pago bajo la Ley de Cuidado de Salud. Una visita anual "para la mujer", que puede incluir un examen ginecológico, es uno de los servicios cubiertos por la ley de salud.

El debate sobre el examen ginecológico ejemplifica el proceso espinoso de distinguir una atención eficaz a partir de lo que algunos expertos consideran "de bajo valor", un problema que enfrentan todas las especialidades a medida que la medicina se basa cada vez más en la evidencia. La controversia también destaca la dificultad de cambiar la práctica clínica tradicional establecida desde hace mucho tiempo, y plantea interrogantes sobre el papel del reembolso en la configuración del comportamiento médico.

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“Esto es sobre lo que uno cree que puede ser útil”, dijo Judy Norsigian, ex directora ejecutiva de Boston Women’s Health Collective y coautora de “Our Bodies Ourselves”, un innovador libro feminista de salud publicado por primera vez por el grupo en 1970. “Todos incorporan en esta decisión sus valores y preocupaciones sobre el sistema médico”, y deben sopesar el riesgo de “sobre tratar” contra la falla en detectar algo importante. “La pregunta es: ¿qué riesgo quiero asumir? Las mujeres tienen muy diferentes puntos de vista sobre esto”.

Para George Sawaya, un profesor de obstetricia, ginecología,  epidemiología y bioestadística en la Escuela de Medicina de la Universidad de California en San Francisco, “la pregunta es: ¿qué deberíamos estar haciendo en esa visita médica femenina?”

Él se refiere al examen de rutina como "más un ritual que una práctica basada en la evidencia". Un estudio de 2013 del que fue coautor encontró que muchos ginecólogos creen erróneamente que el examen realmente es una manera efectiva para detectar el cáncer de ovario. No lo es, de hecho, no existe ningún método eficaz. Y el equipo de Sawaya encontró que entre los motivos médicos para hacer exámenes pélvicos estaban "garantizar una compensación adecuada" para la atención ginecológica de rutina, y también porque los pacientes lo esperan.

Pero Barbara Levy, vicepresidente de ACOG para políticas, dijo que las preocupaciones clínicas, no financieras, son la fuerza motriz. Los ginecólogos, aseguró Levy, están "tratando de proporcionar el mejor servicio posible para los pacientes". Desde el punto de vista de Levy, las directrices del ACP están equivocadas. "Falta de pruebas no es lo mismo que falta de beneficio", dijo.

Hasta hace poco, el examen ginecológico anual, realizado junto con una prueba de Papanicolaou, que analiza las células para detectar el cáncer de cuello de útero, era sacrosanto. Pero en 2009, se revisó la recomendación sobre el Papanicolaou, después que estudios mostraran que la mayoría de las mujeres sanas de entre 21 y 65 podían esperar de tres a cinco años después de la prueba de Papanicolaou normal antes de tener otra. Después de los 65, la mayoría podría dejar de hacerse el PAP por completo.

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El examen ginecológico se realiza en la mujer, que se encuentra en una mesa desnuda de la cintura para abajo, con los pies sobre los estribos metálicos. El médico inserta dos dedos enguantados en la vagina, y empuja en la parte inferior del abdomen con la otra mano para comprobar el tamaño y la posición de los ovarios y el útero. La prueba de Papanicolaou se realiza durante un examen ginecológico, y consiste en tomar una muestra de un pequeño número de células del cuello uterino, la parte inferior del útero, que se analizan en un laboratorio para detectar cáncer o cambios precancerosos.

Algunos ginecólogos dicen que el aumento del intervalo entre las pruebas de Papanicolaou ha inquietado a algunas pacientes. Y la controversia sobre el examen ginecológico agrega confusión.

"Mi experiencia es que los pacientes se sorprenden cuando se les dice que no tienen que tener un examen ginecológico”, dijo Tamika Auguste, ginecóloga y obstetra en el Washington Hospital Center. "Ellas preguntan, '¿por qué estoy aquí?’ Las mujeres que vienen al ginecólogo esperan el examen".

Auguste, presidenta del capítulo de DC del ACOG y profesora asociada en la Escuela de Medicina de la Universidad de Georgetown, les dice a sus pacientes que se recomienda un examen anual "para asegurarse que las cosas se vean bien en el exterior y se sientan bien por dentro". Ni una sola de ellas, dijo, ha optado por no hacerse el examen.

La ginecóloga y uróloga Jill Rabin, profesora del Hofstra North Shore-Long Island Jewish de Nueva York, dijo que ha encontrado condiciones que necesitan tratamiento inmediato, incluyendo el melanoma, durante un examen ginecológico de rutina. "Si usted está contando con que hay gente que llega con síntomas", dijo, "ellas van a entrar tarde en el juego".

Los partidarios de los exámenes de rutina a menudo citan anécdotas en las que un examen de rutina ha hecho una diferencia.

"Las historias son muy poderosas, pero son la antítesis de la evidencia epidemiológica", dijo Sawaya. "La atención debe centrarse en los síntomas y sobre cómo mantener a la gente sana, no para transformar a las personas sanas en pacientes".

"Cada vez que le sugerimos algo a alguien en nombre de la prevención, tenemos que tener muy claro que hay evidencia del beneficio", agregó Sawaya.

Uno de los primeros estudios que sugirieron que los exámenes ginecológicos de rutina eran innecesarios, incluso potencialmente dañinos, fue publicado en 2011 por Carolyn Westhoff, profesora de obstetricia y ginecología que dirige la División de Planificación Familiar y Servicios de Prevención de la Escuela de Medicina de la Universidad de Columbia.

El equipo de Westhoff comparó datos de Estados Unidos y países  de Europa occidental, incluyendo el Reino Unido, en donde el examen se lleva a cabo sólo en las mujeres que tienen síntomas, y encontró una enorme disparidad en las histerectomías, que se vinculan en parte a la realización de exámenes ginecológicos de rutina. (La tasa de Estados Unidos es de más del doble que la de los países de Europa occidental, incluyendo el Reino Unido.) Los exámenes ginecológicos, concluyeron, no se recomiendan para detectar el cáncer de ovario, no se utilizan para detectar infecciones de transmisión sexual, no son un requisito previo para muchos métodos anticonceptivos, incluyendo píldoras anticonceptivas, y son "incómodos, rechazados por muchas mujeres… y ocupan escaso tiempo en una visita femenina". Además, contribuyen a los altos costos de salud sin un beneficio correspondiente.

En una entrevista, Westhoff dijo que los médicos encuentran habitualmente una gran cantidad de condiciones sin importancia y luego "comienzan a pedir pruebas o exámenes más frecuentes o cirugías”, lo que conlleva un riesgo de complicaciones para cosas que no necesitan tratamiento. "Si una mujer es asintomática, debemos dejar las cosas como están".

Pero, indicó Westhoff, el examen inspira una lealtad feroz tanto por razones culturales como financieras. "Este examen está profundamente arraigado en lo que significa ser un OB-GYN. Las personas que llegan al campo de la obstetricia están muy orientadas a la acción, muy orientadas al procedimiento”,  dijo. "Como médica, para mí es difícil dejar de hacerlo". Muchos ginecólogos, agregó, "no van a recibir el pago si no hacen un examen", porque el reembolso del seguro se basa gran parte en los procedimientos.

Westhoff dijo que algunos de sus colegas, medio en broma, le han preguntado, "Carolyn, ¿estás tratando de que todos vayamos a la quiebra?". Sin la necesidad de un examen anual ginecológico o la prueba de Papanicolaou, algunas mujeres sin síntomas —en particular las que también ven a un médico internista o familia—, pueden omitir su visita anual al ginecólogo.

Para Cynthia Pearson, directora ejecutiva de la National Women’s Health Network, un grupo de defensa con sede en Washington, el examen ginecológico consume tiempo que podría usarse mejor en la detección de enfermedades de transmisión sexual o en discutir temas importantes como la presión arterial o la dieta. "No es una parte esencial de un examen para la mujer", afirmó Pearson, "ni ayuda a las mujeres a mantenerse saludables".

Sandra Adamson Fryhofer, médica internista y ex presidenta del American College of Physicians, le dice a las pacientes que ellas elijan. "Por algo que es incómodo y que provoca ansiedad, es justo que las mujeres sepan lo que muestra la evidencia", dijo Fryhofer, que ejerce en Atlanta. La mitad de sus pacientes solicitan un examen ginecológico, que "lleva menos tiempo que discutirlo".

En Kaiser Permanente de San Francisco, ginecólogos abandonaron los exámenes ginecológicos de rutina hace aproximadamente una década, después que estudios internos hallaran pocos beneficios.

"Ahora que hacemos exámenes para detectar cáncer cervical cada tres años, dejamos (la decisión sobre el examen ginecológico) a la paciente, y ciertamente queremos verlas cada tres años", dijo Steven J. Masters, jefe de obstetricia y ginecología en Kaiser. Masters dijo que considera que el valor del examen ginecológico es "absolutamente nulo", pero él realiza el examen si una paciente lo solicita. La mayoría de sus pacientes, dijo, están "encantadas" con evitarlo. "No se trata de ahorrar dinero en absoluto, sino de hacer las cosas en base a los resultados y no a la costumbre".

Pero Levy, del ACOG, dijo que cree que el examen puede ser una experiencia de unión. "Abre puertas y es un momento íntimo entre el paciente y el proveedor de atención", que alienta a las pacientes a discutir preocupaciones sexuales, temas de incontinencia urinaria y otros problemas que de otro modo evitarían.

Norsigian, de "Our Bodies Ourselves" dijo que corresponde a los consumidores hacer una elección basada en la información. "Las mujeres no deben ser intimidadas por sus médicos" para tener un examen, sino que deben tomar la decisión que mejor se adapte a sus circunstancias, dijo. "La medicina a menudo cambia despacio, especialmente en este campo”.

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