8 respuestas clave sobre los seguros de salud

La inscripción para tener seguro de salud a través de los mercados de seguros —para que los consumidores puedan comprar planes de manera individual— comienza generalmente a principios de noviembre y el cierre varía de acuerdo al estado.

Las siguientes preguntas te ayudarán a entender más sobre cómo funciona el mercado de seguros, y a saber qué opciones de cobertura tienes.

1) ¿Quién puede comprar cobertura en el mercado de seguros?

La mayoría de las personas pueden comprar cobertura en el mercado de seguros. Para ser elegible, debes vivir en el estado en donde está su mercado, debes ser ciudadano de los Estados Unidos o estar en el país con papeles y no debe estar preso.

Sin embargo, no todos los que son elegibles para comprar un seguro médico a través del mercado son elegibles para subsidios (dinero que el mercado te ofrece para poder pagar la prima, el costo mensual de la cobertura). Para calificar para subsidios (también llamados créditos impositivos para las primas), las personas tienen que cumplir con requisitos adicionales relacionados con sus ingresos y con la elegibilidad para otra cobertura.

2) ¿Puedo comprar un plan de salud en el mercado de seguros si no tengo la residencia permanente?

Sí, en general puedes. La mayoría de los inmigrantes que están en el país con documentos (como visas de trabajo o residencia permanente) pueden adquirir un plan a través del mercado de seguros de salud. Este grupo incluye a los inmigrantes que no pueden inscribirse en Medicaid (aunque tienen papeles, no cumplen con otros requisitos).

Los inmigrantes indocumentados no pueden comprar cobertura a través de los mercados de seguros de salud. 

3) ¿Qué pasa si compro cobertura en mi mercado estatal con mi esposa y luego tenemos un bebé?

El mercado te permite modificar tu cobertura por fuera del período de inscripción abierta si tienes lo que se denomina un "evento de vida calificado".  Eventos que desencadenan un período especial de inscripción (SEP, por sus siglas en inglés) son:

• Tener un dependiente (por ejemplo, si das a luz o adoptas a un niño). Ten en cuenta que puedes modificar la cobertura una vez que nace el niño, pero no por el embarazo en sí. 

• Pérdida de elegibilidad para otra cobertura (por ejemplo si dejó su trabajo o fue despedido, si se redujeron las horas de trabajo, o si perdió cobertura de salud estudiantil al graduarse) Tenga en cuenta que la pérdida de elegibilidad para otra cobertura debido a que no pagó las primas no desencadenará una oportunidad de inscripción especial.
• Casamiento
• Pérdida del estatus de “dependiente” (por ejemplo, por divorcio o separación legal o quedar fuera del plan de los padres al cumplir los 26 años)
• Una mudanza permanente a otro estado o dentro del mismo estado, si te mudas a un lugar fuera del área de cobertura de tu nuevo plan.
• Perder elegibilidad para Medicaid o el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP)
• Para personas inscriptas en un plan del mercado, el aumento o reducción de los ingresos, lo suficiente como para cambiar su elegibilidad para subsidios.
• Cambio de estatus migratorio
• Que el mercado u otra agencia federal, o alguien, haya cometido un error en la inscripción o elegibilidad, al actuar en tu nombre.

Cuando experimentas un evento que califica, tu SEP corre por 60 días desde que ocurre el evento. Si puedes prever un evento que califica (por ejemplo, si sabes la fecha en que te graduarás y perderás la cobertura como estudiante) puedes consultar con el mercado de seguros por un SEP 60 días por adelantado. 

De esa manera la nueva cobertura entrará en vigencia inmediatamente después que pierdas la vieja. Sin embargo, en los mercados que utilizan cuidadodesalud.gov, no puedes pedir un SEP por adelantado si perderás cobertura por una mudanza permanente.

Los estados tienen flexibilidad para expandir las oportunidades especiales de inscripción para los consumidores. Chequea en el mercado de seguros de tu estado para más información.

4) Las personas afectadas por los huracanes, ¿tuvieron más tiempo para inscribirse para la cobertura de 2019?

Sí, aunque la extensión no es automática, pudieron aplicar para tiempo extra usando un período especial de inscripción (SEP, por sus siglas en inglés), bajo una circunstancia excepcional. Se aplica comunicándote con el centro de llamadas del mercado de seguros federal al 1-800-318-2596 (no a través de la cuenta de cuidadodesalud.gov). Las personas tuvieron que demostrar que vivieron en áreas afectadas o que se mudaron de una de las zonas afectadas por huracanes en 2018. 

Las áreas afectadas son aquéllas que la Agencia Federal de Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglés) designa como elegibles para recibir "asistencia individual" o "asistencia pública". 

5) Cómo encuentro el mercado de seguros de salud de mi estado?

Puedes hacer click en tu estado en este mapa y tendrás toda la información que necesitas sobre el mercado de seguros de salud en tu estado.

6) Fumo cigarrillos y compro mi propio seguro de salud. ¿Me pueden cobrar más porque fumo?

Sí, en la mayoría de los estados se puede. Las aseguradoras pueden aumentar las primas hasta un 50% más para las personas que consumen tabaco, aunque muchas aseguradoras aplican un recargo más bajo por el uso de tabaco. Si calificas para subsidios para las primas, los subsidios no cubrirán este recargo de tabaco. Sin embargo, los estados pueden limitar los recargos por consumo de tabaco y algunos han decidido prohibirles a las aseguradoras cobrar más a consumidores que tienen este hábito.

7) Me inscribí en la cobertura del mercado el año pasado y quiero seguir en el mismo plan por un año más. ¿Tengo que hacer algo durante el Período de Inscripción Abierta?

Tu cobertura puede ser renovada automáticamente; aun así, puedes querer tomar algunas medidas para renovar tú mismo el plan durante el Período de Inscripción Abierta. Si estás recibiendo un crédito impositivo para la prima, es oportuno realizar el proceso para actualizar tu ingreso y la información de la familia, y ver para cuánto crédito eres elegible, en base a las nuevas primas para el año entrante. 

El proceso para renovar cobertura puede ser un poco diferente dependiendo de en dónde vivas. En los mercados de seguros estatales que usan cuidadodesalud.gov, si estás actualmente inscripto en un plan del mercado y no tomas ninguna acción antes del 15 de diciembre (la fecha que cierra ahorra el mercado), en la mayoría de los casos el mercado renovará automáticamente tu cobertura bajo esa misma póliza para el año entrante. 

Pero las aseguradoras pueden no ofrecer el próximo año todos los mismos planes que ofreció este año. Si tu plan ya no se ofrecerá y no haces nada, la aseguradora automáticamente te inscribirá en otro plan similar al que tienes actualmente.

8) ¿Cómo funcionan los subsidios para las primas? ¿Dónde debo aplicar?

En la misma cuenta que abras (o ya tengas) al entrar al sitio de internet del mercado en tu estado tendrás la opción de llenar un formulario para solicitar esa ayuda financiera.

Los subsidios para ayudar a pagar las primas reducen la prima en la mayoría de las pólizas del mercado de seguros. La cantidad del crédito impositivo que puedas recibir depende de tu ingreso y del costo de los planes del mercado de seguros de salud en tu área. El mercado determinará la contribución que deberás pagar, usando como referencia un plan Plata de costo medio.

Esta contribución se espera que aumente en una escala móvil basada en tus ingresos en 2019. Si tu ingreso está cerca del nivel de pobreza, la contribución que se espera debas pagar en base al plan de referencia es del 2,08% de tus ingresos en 2019. Ese monto va cambiando de acuerdo a lo que ganes.

Los créditos impositivos para las primas pueden reclamarse al final del año, o puedes aplicar por adelantado para un crédito impositivo basándote en el ingreso estimado del año siguiente. Si eliges tener un crédito por adelantado, el gobierno pagará 1/12 del crédito directamente a tu compañía de seguros cada mes y la aseguradora te enviará la factura por el resto de la prima (lo que pagas cada mes por tener cobertura).

Es importante tener en mente que cuando aplicas para un crédito impositivo para las primas durante el período de inscripción abierta, puede ser que no sepas cuál será exactamente su ingreso para el año de cobertura, por lo que deberás aplicar en base a su mejor estimado. Más tarde, cuando hagas tu declaración de impuestos, el IRS comparará tu ingreso actual con la cantidad de subsidio que reclamaste por adelantado. Si subestimaste tus ingresos y reclamaste demasiados subsidios, es posible que tengas que devolver la diferencia. Si, por el contrario, solicitaste menos, puedes reclamar la diferencia al presentar tu declaración de impuestos en la primavera.

Es conveniente reportar al mercado cualquier cambio en tus ingresos durante el año, para que tu crédito pueda ajustarse y así evitar reembolsos significativos al final del año. Incluso si no ganaste lo suficiente para pagar impuestos, debe presentar una declaración de impuestos para recibir subsidios para ayudarte a pagar las primas.

Fuentes: Kaiser Family Foundation, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, cuidadodesalug.gov.

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