Cuáles son los problemas más comunes con los seguros de salud

Costos

Encuestas indican que, para la mayoría de los estadounidenses, el principal problema con los seguros de salud son la parte de los costos de los servicios que deben pagar de su bolsillo. Aunque en muchos casos es difícil escapar de estas cuentas —son precios ya establecidos por hospitales, centros de diagnóstico y clínicas, y los copagos se negocian con los planes de las aseguradoras— siempre hay espacio para averiguar más y, eventualmente, discutir una cifra.

En el caso por ejemplo de servicios que no son de urgencia, se pueden averiguar precios en dos o tres lugares de similar nivel. 

Hay sitios web como el del Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) hospitalcomparehhs.gov, que compara precios de servicios en hospitales.

Otros como fairhealthconsumer.org, healthcarebluebook.com o leapfroggroup.org en los que se pueden buscar precios de servicios en tu área (por ejemplo de una colonoscopía o una prueba de diabetes), y comparar lo que cuestan si están dentro o fuera de la red de tu plan médico.

Cuentas médicas sorpresa

Es un término que se usa para describir los cargos que surgen cuando una persona con seguro recibe atención de un proveedor fuera de la red de su plan médico sin siquiera saberlo. 

Esta situación podría surgir durante una emergencia médica, cuando el paciente no tiene la capacidad de elegir la sala de emergencias, los médicos que lo traten o los proveedores de ambulancias. 

También pueden surgir facturas médicas sorpresivas cuando un paciente recibe atención planificada de un proveedor de la red (a menudo, un hospital o centro de atención ambulatoria), pero otros profesionales contratados que participan de la atención del paciente no están en la misma red. Estos pueden incluir anestesiólogos (por ejemplo durante una colonoscopía), radiólogos, patólogos, asistentes quirúrgicos y otros. 

En algunos casos, departamentos enteros dentro de una instalación dentro de la red pueden ser operados por subcontratistas que no participan en la misma red de proveedores de salud. 

La cuenta sorpresa a cargo del paciente surge de la diferencia entre lo que cobra el hospital o centro médico y lo que paga la aseguradora. Estas facturas pueden ser de miles de dólares y poner a la familia al borde de la bancarrota.

Hay iniciativas federales y estatales para aprobar leyes que aborden el problema y protejan al paciente. Estos proyectos de ley cuentan con el apoyo de demócratas y republicanos.

Ante una cuenta médica sorpresa, lo mejor es pelear, comunicarse con la aseguradora y con el hospital, y negociar nuevos precios.

Los Departamentos de Salud estatales tienen áreas que pueden asistir al consumidor que tenga un problema con una cuenta médica sorpresa.

Dificultad para comparar planes médicos... y para encontrar al propio médico

Incluso para los expertos en seguros de salud es difícil comparar planes o encontrar el plan médico, o el doctor, adecuado.

Muchas de las herramientas en los sitios web —incluso el federal— tienen algunos problemas de funcionalidad o piden información que simplemente el consumidor todavía no tiene (por ejemplo las ganancias del año entrante).

Una herramienta de comparación ideal debería permitir:

• Una descripción detallada de la prima y de otros gastos como deducibles, coseguros, etc. para hogares similares —en edad, composición familiar y otras características— que no se base solo en ingresos y estimados de gastos que el usuario puede predecir.

• Posibles gastos en cada plan en años muy buenos y años muy malos (incluidos los años en que los gastos del usuario exceden los límites de gasto de bolsillo personal del plan) y la probabilidad de que se presenten esos años.
• Efectos probables en los gastos de bolsillo de procedimientos o tratamientos futuros conocidos que serán costosos, por ejemplo, una cirugía programada, o un embarazo.
• Un directorio de proveedores de todo el mercado para que los consumidores puedan ver fácilmente qué planes incluyen a sus médicos, y que puedan ver medidas de calidad para cada médico y hospital disponibles.
• Ver cómo se comparan los planes en cuanto a la atención y la calidad del servicio —estrellas, acreditaciones, etc.— lo que permite al consumidor centrarse en los datos de calidad que le interesen a nivel personal.
• Cualquier brecha de cobertura y cualquier beneficio inusual, y por qué son importantes.
• Una comparación simple de todas las opciones de planes disponibles seguidas de oportunidades fáciles de filtrar para ir acotando las posibilidades, sin alentar a los usuarios a reducir sus opciones con preguntas preliminares (como por ejemplo, ¿considerará un HMO? o ¿cuál es el deducible más alto que aceptará?) Antes de que hayan visto el rango de opciones y a lo que podrían estar renunciando al descartarlas.
• Explicaciones y videos claros y simples, que puedan entender todos los consumidores.
• Excelentes opciones de planes personalizados para que el consumidor no abandone la búsqueda y haga una mala elección basada en criterios simplistas (deducible más bajo, prima más baja). No es necesario reducir el número de planes disponibles para simplificar las opciones del consumidor. 

Una buena herramienta de comparación puede llevar a los consumidores a una excelente elección de su plan médico de forma rápida y sencilla. Pero la herramienta debe permitir a los usuarios profundizar para obtener más detalles, si así lo desean.

Mientras la herramienta soñada aparezca, lo que hay que tener es una enorme cantidad de paciencia, navegar el sitio del mercado de seguros que te corresponda con tiempo (no cuando solo tienes 15 minutos), y llamar a la aseguradora y hacer preguntas.

El trabajo de detective —en definitiva acumular pruebas— te ayudará siempre a elegir mejor.

Dificultad para entender los términos del seguro de salud y de la atención médica

Patient Advocate Foundation ha documentado que el solo 59% de los pacientes sienten que entienden, y confían, en el significado de las palabras que acompañan las explicaciones de beneficios (el documento que llega por correo antes de una cuenta médica), la factura en sí, los términos de las aseguradoras y de la atención médica en general.

Aunque parezca un porcentaje alto por ejemplo en una votación presidencial, no lo es en la atención de salud: el 41% que no entiende implica millones de consumidores y pacientes.

Esta situación se agrava si el consumidor no habla (o no habla bien) inglés. Incluso muchas veces las traducciones al español son confusas.

Los pacientes confunden con demasiada frecuencia el vocabulario crítico utilizado durante la inscripción y el uso del seguro de salud, incluidos el deducible, el copago, la red, los servicios cubiertos y los servicios excluidos. 

La encuesta de la fundación han mostrado una clara correlación entre la comprensión de estas palabras y la facilidad del proceso de inscripción y también la satisfacción final del paciente con el plan que seleccionó.

Para zanjar esta brecha, es sabio siempre buscar ayuda de navegadores bilingües, que conozcan el idioma y cómo avanzar en el proceso de inscripción para adquirir un buen plan de salud.

Fuentes: KFF, HHS, Consumer Reports, Health Affairs, Patient Advocate Foundation.