Elegir un seguro de salud equivocado puede resultar en gastos astronómicos

Más de 100 millones de personas en los Estados Unidos tienen deudas médicas. Y el 61% las adquirió aún teniendo seguro de salud. Estas deudas asfixian los presupuestos del hogar, ponen a los padres ante decisiones imposibles como comprar alimentos o pagar parte de la deuda, o a los jóvenes en la encrucijada de terminar sus estudios o saldar gastos médicos.

Gran parte de estas deudas tal vez se podrían prevenir si el titular del seguro de salud supiera más, preguntara más, tuviera un mejor conocimiento de su póliza. Porque no se trata solo de deudas por costosos tratamientos para enfermedades graves; en los Estados Unidos, hacerse un simple test de sangre, o ir a una sala de emergencias por una caída o un desmayo puede resultar en una desagradable sorpresa que llega por correo meses después.

Por eso, el conocimiento sobre los puntos clave para comprar un buen seguro de salud debe empezar temprano en la vida. Es como aprender a leer, a sumar o restar, o un nuevo idioma, es un aprendizaje que perdurará en el tiempo y ayudará a tomar mejores decisiones en momentos críticos.

Elegir en función de la propia salud

A la hora de buscar cobertura hay que pensar en el propio estatus de salud, y cómo y cuánto se usará el seguro. Por ejemplo, si el comprador es una persona menor de 30 años, con buena salud y presume que no usará mucho su póliza, la elección podría ser un plan catastrófico, que cubre servicios de salud esenciales y requiere del nivel más alto de costos compartidos. Pero hay que saber que, aunque la prima (lo que se paga mensualmente) puede ser más baja, este tipo de plan tiene deducibles (lo que paga el paciente de su bolsillo hasta que la aseguradora comienza a pagar el 100% de los gastos) muy altos. En el caso de una emergencia médica, por ejemplo, la persona tendrá que pagar la mayoría de los gastos médicos.

Sin embargo, si la persona tiene más de 45 o 50 años y una afección de salud preexistente como diabetes o hipertensión, seguramente necesite ir al médico de forma regular, y le convendrá tener un plan con una prima más alta pero un deducible más bajo, que no implique un gasto grande cada vez que visita a un especialista o necesita una prueba. En el sitio oficial del mercado federal Cuidadodesalud.gov se pueden consultar las opciones de planes.

Lo que la mayoría de la gente no tiene en cuenta - o no sabe - es que el monto del deducible que la persona paga se “resetea” cada año, es decir, se reinicia y vuelve a cero. Por ejemplo, si el plan médico tiene un deducible de $2,000 y la persona pagó de su bolsillo $1,200 al final del año, eso no significa que el próximo año su deducible es de $800. El año que viene su deducible volverá a empezar de nuevo, desde $2,000.

Más barato no significa menos gasto

Es muy común que las personas se entusiasmen cuando ven que la prima es baja y que un plan familiar cuesta por ejemplo $400 al mes. Lo primero que se piensa es en llegar a fin de mes y que pagar menos al mes es la mejor opción. El problema es que seguramente ese plan más económico tenga un deducible muy alto. Entonces, ante cualquier situación médica, el gasto de bolsillo será mayor.

De nuevo, lo ideal es ver el tema en perspectiva de cuántos gastos potenciales se podrían llegar a tener y cuánto se usan los servicios de salud. Es como pensar en el seguro de un auto. Se decide pagar lo mínimo porque se piensa que “no va a pasar nada”, hasta que ocurre un accidente y la persona descubre que su seguro no cubre casi nada.

Si la persona obtiene seguro de salud a través de su empleador es posible que también tenga la opción de elegir entre distintas aseguradoras y planes. En estos casos, se aplican las mismas alertas, y la mejor opción, a mediano y largo plazo, será de acuerdo con la propia salud y expectativas de gasto.

Hay que recordar que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), establecida en 2010, cubre 10 beneficios esenciales de salud, y que gran parte de los exámenes preventivos son gratuitos, así como también el acceso de la mujer a servicios específicos y de control de la natalidad. Por lo general todos los estados ofrecen esta cobertura, pero algunos exigen que las aseguradoras cubran servicios y procedimientos adicionales. Incluso dentro de un mismo estado podría haber algunas diferencias.

Conocer el lenguaje

Para comparar planes de salud y elegir el mejor, hay que manejar el vocabulario. Estos son los términos básicos:

• Prima. Es la suma que se paga cada mes por la cobertura médica. Si el seguro se adquiere a través de los mercados de ACA es altamente probable que la persona puede recibir subsidios que ayudan con este gasto, dependiendo del ingreso, en dónde vive y el número de personas en el núcleo familiar. Millones de personas sin seguro califican para planes con primas de cero dólares, e incluso más personas califican para planes con primas de $10 o menos por mes.
• Costos compartidos. Es un término “paraguas” que representa la parte del costo que la persona debe pagar de su bolsillo por un servicio que recibe. Puede ser el deducible, los copagos o el coseguro. Estos gastos se presentan si la persona visita a un médico, recibe una receta para un medicamento, tiene una prueba (no preventiva) o se realiza un procedimiento. Es un gasto aparte del pago mensual, la prima, por tener el seguro.
• Deducible. Es la cantidad de dinero que la persona tiene que gastar en servicios de salud antes de que su seguro comience a pagar. Al comienzo de cada año, como se dijo, el deducible vuelve a cero, por lo que las primeras citas y recetas que del año pueden parecer muy costosas porque aún no ha alcanzado su deducible. La aseguradora comenzará a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cuando el consumidor alcance el deducible anual.
• Copago y coseguro. Después de alcanzar el deducible, es probable que la persona aún tenga algunos costos cuando vaya al médico, en forma de copago una cantidad fija, o un coseguro o un porcentaje del costo total. Por ejemplo, si el plan paga 80 % del costo del servicio, el coseguro que el paciente pague será el 20 % restante del costo.
• Máximo de gastos de bolsillo. Todos estos costos compartidos tienen un límite. Si termina usando una gran cantidad de seguro de salud en un solo año, es posible que se alcance el desembolso máximo, que es lo máximo que se tendrá que pagar por los servicios de salud cubiertos en un año determinado. Es el umbral por encima del deducible; si la persona lo alcanza, no tendrá copagos ni coseguro: el seguro pagará el 100 % del costo de todos los servicios de salud cubiertos durante el resto de ese año calendario.

Se cree que los seguros de salud son para adultos que ya tienen afecciones preexistentes. Pero la realidad es que no hay una edad para adquirir cobertura médica. TODAS las personas lo necesitan. Porque algunas afecciones están relacionadas con el paso del tiempo, pero miles no: desde el acné y las vacunas preventivas hasta los servicios de salud mental; desde la gripe, infecciones como COVID, trastornos estomacales hasta la salud reproductiva. Y, por supuesto, lo impredecible: accidentes y lesiones por los que se necesite atención médica o de emergencia.

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