Glosario de términos para entender el seguro médico

A

Arreglo de reembolso de salud – Una cuenta que establece el empleador para pagar por los gastos médicos de un empleado. Sólo el empleador puede contribuir a una cuenta de reembolso de salud.

Aseguradora – Empresa o compañía de seguros de salud que se hace responsable por los riesgos médicos de una persona a cambio de la percepción de primas.

Asesor de impuestos – Asesor tributario, consultor para asuntos de impuestos relacionados con gastos de salud.

Asistencia médica prepagada – Una manera organizada de obtener servicios de atención médica y de pagar por la atención. Los planes de atención prepagada ofrecen una red de médicos, hospitales u otros proveedores quienes participan en el plan. En algunos planes, las personas con cobertura deben ver a un proveedor de la red; en otros planes, las personas con cobertura pueden ir fuera de la red, pero pagarán una porción más grande del costo.

Atención prenatal – Atención médica a mujeres embarazadas con temas relacionados al embarazo y parto de un hijo.

B Volver arriba

Beneficiario – Persona a quien beneficia un contrato de seguro.

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Co-seguro – La cantidad que debe pagar por atención médica después que haya alcanzado su deducible. Típicamente, su plan pagará el 80 por ciento de un monto aprobado, y su coaseguro será el 20 por ciento, pero esto puede variar de plan a plan.

Cobertura –Dinero o servicios médicos que garantiza un plan o compañía de salud.

COBRA –Plan de cobertura de salud del gobierno para personas que han perdido un empleo. Permite acceder al mismo seguro del empleador por un cierto plazo luego de haber sido despedido.

Co-pago – La tarifa fija que usted paga cada vez que recibe atención médica. Por ejemplo, puede que usted pague $10 cada vez que visita al médico. Su plan paga el resto.

Cuenta de ahorros de salud – Una cuenta establecida por el empleador o un individuo para ahorrar dinero y pagar gastos médicos en una forma libre de impuesto. Cualquier saldo que quede al finalizar el año se “transfiere” al próximo año.

Cuidado preventivo –Tratamientos enfocados en la nutrición, ejercicio, y educación que evitarán problemas de salud más serios en un futuro.

D Volver arriba

Deducible – La cantidad que usted debe pagar por los servicios de salud que recibe cada año antes que su plan comience a pagar.

Desembolsos - Costos que incluyen primas, copagos, deducibles, coseguro u otras tarifas que usted debe pagar fuera de su plan de beneficios de salud.

Diabetes –Enfermedad crónica caracterizada por una concentración muy alta de azúcar en la sangre, debido a la ausencia total o parcial de insulina. /es/centro-de-diabetes

E Volver arriba

Enfermedad crónica – Enfermedad de larga duración cuyo fin o curación no puede preverse como es el caso con la diabetes.

Especialista –Médico que se ha especializado en una condición de salud o área del cuerpo.

Exámenes de detección –Incluyen radiografías, mamografías, bone density, entre otros.

Exclusiones – Servicios que un plan no cubre. Algunas veces se conocen como limitaciones. Estas exclusiones y limitaciones deben estar claramente especificadas en la literatura del plan.

F Volver arriba

FPL –Nivel de pobreza delineado por el gobierno federal (Federal Poverty Line por sus siglas en inglés)

G Volver arriba

Gastos de bolsillo – En inglés: 'out of pocket'. Es todo el dinero que tienes que pagar por tu cuenta por los servicios médicos que recibes. Estos incluyen: deducibles, co-seguros, co-pagos más todos los servicios que el seguro no cubre.

H Volver arriba

HMO – Organización de mantenimiento de salud.

M Volver arriba

Medicaid – Un programa federal administrado por los Estados para ofrecer atención médica a ciertas personas pobres o con bajos ingresos y familias. La elegibilidad u otras características varían de Estado a Estado.

Medicare – Un programa de seguro Federal que ofrece cobertura de seguro de salud a las personas de 65 años de edad o mayores, y a ciertas personas incapacitadas, tales como aquellos con enfermedad renal terminal.

Médico de asistencia primaria– Usualmente un médico de medicina general, internista, obstetra-ginecólogo, o pediatra. Él o ella es su primer punto de contacto con el sistema de salud, particularmente si usted está en un plan de atención prepagada

Monto mensual –Comparado a la prima y deducible en un plan de seguro.

N Volver arriba

NHS –Servicio nacional de salud (National Health Service por sus siglas en inglés).

O Volver arriba

Oficina de beneficios –Oficina generalmente de recursos humanos en tu lugar de empleo que maneja seguros de salud y otros beneficios.

Organización de mantenimiento de salud (HMO, por sus siglas en inglés) – Una forma de atención prepagada en la cual usted recibe toda su atención médica de proveedores participantes. Usted usualmente debe obtener un referido de su médico de cabecera antes de que pueda ver a un especialista.

'Out of pocket' - En español: Gastos de bolsillo. Es todo el dinero que tienes que pagar por tu cuenta por los servicios médicos que recibes. Estos incluyen: deducibles, co-seguros, co-pagos más todos los servicios que el seguro no cubre, excluyendo lo que pagas por la prima o cuota.

Organización de proveedor preferido (PPO, por sus siglas en inglés)– Una forma del plan de atención prepagada en la cual usted tiene una mayor flexibilidad para escoger médicos u otros proveedores que en un HMO. Usted puede ver a proveedores participantes y no participantes, pero sus gastos por cuenta propia serán menores si usted ve sólo proveedores del plan.

P Volver arriba

Plan de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) – Una forma del plan de atención prepagada en la cual un médico de cabecera coordina la atención del paciente, pero hay más flexibilidad para escoger los médicos y hospitales que en un HMO.

Pólizas – Documento que formaliza los contratos del seguro de salud y la aseguradora.

POS – Plan de punto de servicio.  Una forma del plan de atención prepagada en la cual un médico de cabecera coordina la atención del paciente, pero hay más flexibilidad para escoger los médicos y hospitales que en un HMO.

PPO –Organización de proveedor preferido. Una forma del plan de atención prepagada en la cual usted tiene una mayor flexibilidad para escoger médicos u otros proveedores que en un HMO. Usted puede ver a proveedores participantes y no participantes, pero sus gastos por cuenta propia serán menores si usted ve sólo proveedores del plan.

Prima – Suma pagada por usted o su empleador, o ambos,  generalmente cada mes para comprar la cobertura de seguro de salud. Si usted tiene un plan de seguro auspiciado por su empleador, su porción de las primas usualmente se deducen de su pago.

Proveedores de salud – Personas y organizaciones que brindan cuidado y servicios de salud. Normalmente un grupo delineado de antemano por la aseguradora o plan de seguro de salud como es el caso con planes de servicios médicos prepagados.

R Volver arriba

Red– Un grupo de médicos, hospitales, u otros proveedores que participan en un plan de atención prepagada.

Reclamo –Señal hecha en un escrito por un servicio médico, que sirve para remitir al lector a otro punto de la obra en el que generalmente se ofrece una explicación o alguna información complementaria.

Reembolso – Restitución del dinero generalmente por la aseguradora por un servicio médico.

Reforma de salud –Ley aprobada por el Congreso en marzo del 2010 y que entró completamente en vigencia en el 2014. También conocida como 'Obamacare', ACA o 'Affordable Care Act' o 'Ley de Cuidados de Salud' en su traducción al español. Esta ley fue pensada para que los ciudadanos y residentes legales del país tengan cobertura de salud de manera más accesible económicamente hablando. Establece una serie de derechos y obligaciones para los individuos y nuevas regulaciones para las compañías de seguro.

Remisión –Generalmente por el doctor de atención primaria: acción de remitir un paciente a un especialista.

S Volver arriba

Seguro colectivo> – Planes de seguro que un empleador, asociación, sindicato u otra entidad ofrece a un grupo de personas.

Seguro de atención a largo plazo – Cobertura que paga por todo parte de los gastos de servicios de atención médica a domicilio o atención en un asilo o residencia con vivienda asistida.

Seguro de indemnización – Seguro tradicional, de pago por servicio que no limita donde una persona con cobertura puede obtener atención.

Seguro de pago por servicio – Seguro de salud tradicional (de indemnización) donde usted y su plan cada uno pagan una porción de sus gastos médicos, usualmente después que usted alcanza su deducible anual. En la mayoría de los casos, usted puede escoger cualquier médico, hospital, u otro proveedor (cobertura que no está basada en una red).

Seguro de salud individual – Cobertura que se compra de forma independiente (no como parte de un grupo), usualmente directamente de la compañía de seguros.

Seguro por incapacidad – Paga beneficios si usted está lesionado o está enfermo de gravedad y no puede volver a trabajar.

Seguro social – Es el programa de retiro, financiado con el aporte de empleados y empleadores, que paga los beneficios jubilatorios de quienes se retiran por edad o por problemas físicos. Todos los trabajadores aportan al Seguro Social. ¿Cómo funciona el seguro social?

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Recursos citados:

1. AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Sevices, www.ahrq.gov. America’s Health Insurance Plans, “Preguntas y Respuestas Sobre Seguros de Salud”.
2. AETNA: www.aetna.com