¿Hay medicamentos que el seguro de salud no cubre?

El universo de los medicamentos a veces puede ser difícil de navegar. Por eso, no debes dar por hecho que el que necesitas está cubierto. 

Cada aseguradora tiene un formulario, una lista de clases de drogas que cubre —por ejemplo un determinado grupo de remedios para tratar el colesterol—. Pero no siempre coinciden con lo que tu médico te receta.

Por eso tu médico debe demostrar por qué necesitas un tipo específico de medicamento, para que puedas tomarlo.

Para averiguar qué medicamentos están cubiertos por tu plan médico, primero debes entrar al sitio de internet de la aseguradora y revisar el formulario (formulary), en donde verás qué drogas, de marca y genéricas, están listadas.

También puedes llamar directamente a la aseguradora y hablar con un representante de servicio al cliente. El número de teléfono está en la parte de atrás de la tarjeta de tu seguro médico.

Si vas a la farmacia y te niegan el medicamento porque tu aseguradora no lo cubre, debes llamar a tu médico porque él debe intervenir para ayudarte a conseguir esa receta.

En general, para que tu plan cubra el medicamento recetado, tu médico debe confirmar (verbalmente o por escrito) que necesitas ese remedio en base a uno o más de los siguientes criterios:

• Ninguno de los otros medicamentos cubiertos por el plan ha sido ni será tan efectivo como el que se está solicitando

• Cualquier medicamento alternativo cubierto por el plan ha tenido o probablemente cause efectos secundarios que tal vez sean dañinos

Si existe un límite para las dosis que están autorizadas, el médico debe informar que:

• Las dosis autorizadas no han dado resultado para tu condición, o

• El medicamento probablemente no tendrá resultado en tu caso en base a tu cuadro físico o mental. Por ejemplo, en base a tu peso, tal vez necesites tomar más dosis que las autorizadas por tu plan.

En el caso de drogas nuevas, o que todavía estén en proceso de experimentación, muchas veces las mismas farmacéuticas ofrecen programas de ayuda, o tu médico puede ayudarte a formar parte de un ensayo clínico que esté estudiando esa medicación.

Fuentes: cuidadodesalug.gov; goodrx.