HMO, PPO, POS... ¿cuál es la diferencia entre los planes de salud?

HMO, PPO, POS... te habrás encontrado frente a estas siglas, y es posible que hayas sentido confusión. Lo que definen es el tipo de planes médicos que son los pilares del sistema de salud en los Estados Unidos.

La mayoría de las aseguradoras ofrecen todos estos planes, que tienen distintos niveles de cobertura y precios. Y tienen distintas limitaciones, especialmente para el uso de médicos dentro y fuera de la red de proveedores. Por eso es esencial que los conozcas bien porque cada plan se ajusta a una necesidad. Por ejemplo, dependiendo de si quieres libertad para ir a un especialista sin necesidad de tener una orden de tu médico de cabecera (o de atención primaria), o si prefieres una estructura con más restricciones.

Las siguientes son definiciones simples de cada uno de los más importantes:

HMO (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud)

Es un tipo de plan que por lo general limita la cobertura a la atención que brindan aquellos médicos que trabajan para esa determinada HMO o tienen contrato con ellas. Suelen cubrir la atención fuera de su propia red solo en casos de emergencia. Muchas veces, estos planes requieren que vivas o trabajas dentro de su área de cobertura. Generalmente proveen atención integrada y están orientadas hacia la prevención y el bienestar.

PPO (Organización de Proveedores Preferidos)

Si tienes un plan médico PPO pagas menos cuando usas los proveedores de salud que están dentro de la red de tu plan. Puedes usar los servicios de médicos, hospitales y proveedores que no pertenecen a la red sin un orden de tu médico (referral) si pagas un costo adicional.

POS (Plan de Punto de Servicio)

Son planes con los que pagas menos si utilizas médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud que pertenecen a la red del plan. Los planes POS exigen que consigas una orden de tu médico de cabecera para poder ir a un especialista.

EPO (Plan de Organizaciones de Proveedores Exclusivos)

Un plan de atención administrada en aquél en el que los servicios están cubiertos sólo si consultas a médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan (excepto en una emergencia).

OP (Acceso abierto)

Los planes Open Access son aquellos que, como su nombre lo indica, permiten a sus miembros elegir sus propios médicos y especialistas sin necesidad de una orden. Pero cuidado que el hecho de que los participantes del plan tengan esa opción no significa que todos los costos de esos servicios estén cubiertos. 

Algunas aclaraciones adicionales

Qué es una red de proveedores

Una red de proveedores es una lista de médicos, hospitales y otros proveedores de salud que tienen un contrato con el plan médico para brindarles servicios a sus miembros. A estos

proveedores se les conoce como “proveedores dentro de la red del plan”. A los que no tienen contrato se les llama “proveedores fuera de la red del plan”. 

¿Por qué algunos planes cubren los servicios y beneficios de los proveedores dentro de la red pero no de los de fuera de la red?

Cuando un proveedor pertenece a la red del plan, significa que ha aceptado brindarles servicios a los miembros de ese plan médico por un precio convenido entre el proveedor y el plan. Por lo general, esos servicios tendrán pun precio más bajo que el que le cobraría a una persona que no tuviera seguro, o a una persona inscrita en un plan que no tiene contrato con dicho proveedor (fuera de la red del plan).

Fuente: cuidadodesalud.gov; KFF; CMS