Lo que debes saber cuando eliges un plan de salud

Falta muy poco para que comience el momento del año en el que se abren los mercados de seguros, cuando los consumidores pueden adquirir un nuevo plan de salud, o cambiar el que tienen.

Esta ventana, conocida como período abierto de inscripción, comienza en todo los estados el 1 de noviembre, y en la mayoría termina el 15 de diciembre.

Sin embargo, en algunos de los estados que gerencian sus propias plataformas de inscripción, el período puede ser más extenso.

Conoce el mercado de salud en tu estado aquí.

Para llegar a esa fecha con más conocimiento, es bueno que entiendas el significado de estas palabras, con las que ya te debes haber cruzado (o cruzarás) más de una vez en tu vida estadounidense cuando debas usar tu seguro de salud.

PRIMA. Es el monto que debes pagar a la aseguradora a tiempo cada mes para tener tu cobertura. Es una cuota fija que se paga incluso si no utilizas los servicios médicos. Si elige un plan con una prima más baja, es posible que tengas que pagar más por las recetas y los servicios de atención médica. Debes pensar en la prima como en una factura mensual más, como la luz, o internet.

DEDUCIBLE. Generalmente es la cantidad que tienes que gastar en servicios de salud cubiertos y recetas de tu bolsillo antes de que la aseguradora comience a pagar un porcentaje de tus facturas (fase de coseguro). Los planes con primas más bajas tienden a tener deducibles más altos. Todos los planes deben proporcionar muchos servicios preventivos y evaluaciones sin cargo antes que alcance el deducible. Los planes también pueden ofrecer otros servicios con un copago que no se aplican al deducible.

COPAGO. Una cantidad fija (por ejemplo $10) que debes pagar por una receta o visita médica que está cubierta por tu plan de salud, generalmente se abona al momento del servicio. Para la mayoría de los planes, la fase de copago del costo compartido comienza de inmediato. Los copagos NO cuentan para el monto de tu deducible, pero sí cuentan para tu gasto máximo de bolsillo.

LÍMITE DE GASTO DE BOLSILLO. El tope que tendrás que pagar por los servicios cubiertos y las recetas en un año del plan. Después de gastar esta cantidad en deducibles, copagos y coseguros, tu aseguradora paga el 100% de los costos de los beneficios cubiertos por el resto del año. Tu prima mensual o cualquier cosa que gastes por servicios que tu plan no cubre (fuera de la red) no cuentan para este límite. Este límite se restablece cada año.

Pólizas de colores

Los planes de salud que se venden a través de los mercados de seguros se distinguen por colores, que facilitan comparar precios, lo que ofrecen, y ayudan a elegir. Son los siguientes:

Planes Bronce

En un plan de la categoría Bronce, pagarás una prima más baja pero tendrás que pagar un porcentaje mayor por los gastos de servicios y medicamentos. El sitio del gobierno advierte que en un plan Bronce, si tienes un accidente serio o una enfermedad grave repentina, tendrás más costos a tu cargo. De hecho, una vez que completes tu deducible (que en este caso es alto) la aseguradora cubrirá 60% de tus gastos médicos. A tu cargo quedarán 40% de los gastos.

Planes Plata

Los planes bajo la categoría Plata (Silver) también pueden significarte un mayor gasto a tu cargo en caso de un accidente serio o una enfermedad repentina grave. 

Pero los planes Plata serán los únicos donde podrás obtener ahorros en los gastos de bolsillo. Es decir que cuando llenes tu solicitud en el mercado de seguros, y llenes todos los datos correctamente con tu historial médico familiar, el sistema te informará si calificas para un ahorro en los gastos de bolsillo. 

Si esto es así tendrás la posibilidad de adquirir un plan de la categoría Silver o Plata (con una prima más accesible) con gastos de bolsillo tan bajos como en un plan de la categoría Oro o Platino. Los ahorros en los gastos de bolsillo solo aplican cuando eliges un plan de la categoría Plata, según advierte el sitio del gobierno cuidadodesalud.gov

En todos los planes de la categoría Plata, la aseguradora cubrirá los gastos médicos en un 70% y a tu cargo quedará el restante 30%, una vez que hayas pagado todo el deducible anual.

Planes Oro

En un plan de la categoría Oro (Gold), pagarás una prima más alta pero tu coseguro será más bajo (el monto que te tocará pagar como parte de los servicios médicos y medicinas). 

El porcentaje de cobertura por parte de la aseguradora, una vez que alcances el deducible, será de 80%. A tu cargo quedará el 20% restante.

Estos planes son los más recomendados para las personas que saben que tienen que visitar al médico frecuentemente y necesitan medicinas regularmente.

Planes Platino

En un plan de la categoría Platino (Platinum) pagarás las primas más altas pero tendrás los ‘gastos de bolsillo’ más bajos (el total de los gastos por servicios médicos y medicinas que recibas). 

Tus copagos serán solamente del 10%, ya que la aseguradora cubrirá 90% de tus gastos, una vez que alcances tu deducible.

Los planes incluidos en esta categoría son ideales también —junto con los de la categoría Oro— para aquellos que visitan frecuentemente al médico y necesitan medicinas regularmente: diabéticos, cardíacos y otros pacientes con enfermedades crónicas.

Y recuerda que en los mercados de seguros es el único punto de venta de seguros en donde puedes conseguir subsidios que, si calificas, te ayudan a pagar las primas. Más del 80% de los consumidores los reciben, de forma que tienen seguros de salud de alta calidad, a un precio muy accesible.

Y otro recordatorio: debes asegurarte que el médico que quieres conservar está en tu plan de salud. Siempre trata de elegir profesionales de salud que estén en la red de tu plan, porque es mucho más costoso cuando recibes atención de médicos que están fuera de la red.