Seguro médico de indemnización hospitalaria

La salud financiera de cualquier hogar, por buena que sea, siempre puede verse alterada por gastos médicos imprevistos. Un seguro médico de indemnización fija, también conocido como seguro de indemnización hospitalaria, puede ayudarte a lidiar con esas situaciones mediante el pago de una prestación por una cuantía predeterminada, que os permita a ti y a los que te rodean afrontar algunos de los gastos médicos más comunes que no cubre el seguro convencional.

Seguro de indemnización fija: que te vas a encontrar en este artículo

Qué es el seguro médico de indemnización fija

Aspectos principales del seguro médico de indemnización fija

Qué cubre el seguro médico de indemnización fija

Cómo funciona un seguro médico de indemnización fija

Preguntas frecuentes

Qué es el seguro médico de indemnización fija

Un plan de seguro médico de indemnización fija es aquel que te paga una cantidad de dinero predeterminada por un servicio médico que recibes y que esté recogido en la póliza. Pongamos un ejemplo: si tu plan contempla una prestación de 60 dólares al día para una prueba de rayos X, sufres una fractura y debes someterse a dicha prueba, recibirás entonces 60 dólares. 

El seguro de indemnización fija se conoce también como “seguro de prestación fija” o “seguro de tasa por servicio”. Esto es debido a que la prestación está predeterminada y se paga con independencia de cuál sea la cantidad total de la factura por ese servicio concreto.

Aspectos principales del seguro médico de indemnización fija

• Concepto de plan de seguro de indemnización fija    

El seguro indemnización fija difiere mucho del seguro médico principal. Un típico plan de cobertura médica principal te abonará la cantidad total o un porcentaje de los gastos cubiertos después de que hagas frente a deducibles o copagos, o incurras en gastos de tu bolsillo por una cantidad determinada. Dicho de un modo sencillo, en el caso de los gastos que sean aplicables, la mayoría de las veces tú pagas primero y posteriormente la compañía aseguradora cubre el resto. 

Un plan de indemnización fija ofrece ventajas limitadas y pretende ser un complemento del plan de seguro médico tradicional. Básicamente, el seguro de indemnización cambia la forma en que recibes la compensación, en comparación a lo que sucede con el seguro médico principal. Con este otro plan, después de haberse generado unos gastos médicos concretos, recibes el pago de una cantidad establecida de antemano, y te harás cargo del resto a partir de esa cantidad.  

• Diferencias con el seguro médico principal   

Es importante puntualizar que el seguro de indemnización fija no es un seguro médico principal y no otorga la cobertura obligatoria que sería necesaria para evitar una sanción en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (en adelante, “ACA”, por sus siglas en inglés). No proporciona cobertura para todas las prestaciones sanitarias básicas que se señalan en la ACA. Muy probablemente, tampoco cubrirá gastos que resulten de enfermedades contraídas con anterioridad a la contratación del seguro.  

Los planes de cobertura de indemnización fija suponen un tipo de seguro médico complementario y ofrecen una prestación en efectivo, por una cuantía preestablecida, en el caso de que sufras enfermedades o lesiones específicas que aparezcan cubiertas por tu póliza. 

Recuerda: no es un seguro médico principal y no proporciona la cobertura obligatoria necesaria para evitar una sanción en virtud de lo dispuesto en la ACA, pues no cubre todas las prestaciones básicas que son necesarias según lo dispuesto en el texto de la ley. A diferencia de un plan basado en la ACA, por ejemplo, el seguro de indemnización fija no facilita cobertura por gastos que resulten de enfermedades ya contraídas por el titular del plan. Por ese motivo, a la hora de contratar este plan de cobertura médica te recomendamos que leas detenidamente las situaciones que están cubiertas y sepas cuáles se quedan fuera de esa protección. Por otro lado, el plan de seguro de indemnización fija facilita prestaciones limitadas. Abona una cantidad determinada por cada uno de los servicios cubiertos hasta un máximo por año natural.

Qué cubre el seguro médico de indemnización fija

• Es una cobertura complementaria    

Ya hemos visto que el seguro de indemnización fija no te va a eximir de contratar la cobertura obligatoria para no ser sancionado, así que te estarás preguntando los motivos por los que deberías contar con dicho seguro. Ten en cuenta que todos los planes de seguros médicos acarrean costes de tu propio bolsillo a los que tú, en calidad de asegurado, deberás hacer frente. Podría tratarse de: 

• Gastos deducibles, una cantidad que abonas antes de recibir la prestación;  
• Un porcentaje de los gastos cubiertos que debes pagar incluso después de abonar el gasto deducible, lo que se denomina “coseguro”; 
• Una tasa fija, el copago, que debes pagar por un servicio médico concreto.

Al margen de eso, tu plan de seguro médico incluye otra serie de costes para ti. El seguro de indemnización fija está diseñado a modo de plan complementario que te ayude a afrontar algunos de esos costes. ¿Cómo? Pagándote una cantidad de dinero determinada para unos gastos concretos contemplados en la póliza. A partir de ahí, puedes solicitar esa cantidad como ayuda para pagar un gasto deducible, o para cubrir un copago o un coseguro, lo que desees. En resumidas cuentas, este plan te puede ayudar a gestionar los gastos de tu bolsillo (out-of-pocket) a que obliga tu seguro médico.

• Ejemplos de cómo un seguro de indemnización fija puede ayudarte

A continuación figuran algunas razones por las que un seguro de indemnización fija adecuado te ayudaría a cubrir las posibles carencias de tu cobertura sanitaria. Ten en cuenta que la lista de coberturas varía de una aseguradora a otra: 

• Recibes efectivo para poder asumir copagos por la compra de fármacos con receta.  
• El seguro te ayuda a pagar tu cuota por costos de laboratorio o de diagnóstico; por ejemplo, análisis de sangre y rayos X. 
• Te aporta una cantidad económica para esos gastos imprevistos a que puede dar lugar una operación quirúrgica, tanto si está programada de antemano como si no lo está.

Cómo funciona un seguro médico de indemnización fija

Este tipo de plan de seguro funciona de forma diferente a cualquier otro seguro médico al que puedas estar acostumbrado. Quizá ya tengas experiencia en pagar una parte del total de los costes objeto de cobertura. Y también en encargarte de cubrir una cantidad deducible antes de que tu compañía de seguros realice el pago. Ahora, en cambio, si cuentas con un seguro de indemnización fija recibirás una prestación predeterminada por ese servicio médico según figure recogida en el plan. Sin tener que pagar primero un gasto deducible o compartido. Tú recibes un servicio médico concreto, y a continuación el pago de la prestación fija que dicho servicio contempla.

Por otro lado, ya conoces el plan de seguro médico principal, que te paga la cantidad total o un porcentaje de los gastos objeto de cobertura una vez que has hecho frente a unos gastos deducibles concretos, copagos o costes de tu propio bolsillo. Y a menudo, los pagos de tu compañía de seguros van dirigidos directamente a los proveedores de la atención médica. Tú los verás reflejados más tarde en un documento en el que aparecerán desglosadas esas prestaciones.

El pago en los seguros de indemnización tiene un funcionamiento distinto. Te abona una cantidad predeterminada concreta, en atención a una serie de gastos de atención médica que estén especificados en el plan. No existen gastos deducibles que haya que afrontar. Sencillamente, rellenas un formulario de reclamación por un gasto contemplado en la póliza y recibes el pago de la cantidad que su plan recoge para ese servicio. La cantidad es fija y se te entrega directamente a ti para que la utilices como creas conveniente. 

• Copagos, deducibles, coseguro  

Los planes de indemnización fija no tienen copagos, deducibles ni coseguro. Un plan de indemnización fija paga una cantidad fija por día u otro periodo, con límites en el número y en los tipos de servicios. Una vez que hayas utilizado el número de servicios, el plan ya no pagará por ese tipo de servicio. Los pagos por el plan de prestaciones fijas se pueden utilizar para cualquier propósito que elijas. Ya que el plan abona una cantidad fija, podría ocurrir que tú adeudes al proveedor más de lo que paga el plan. Antes de inscribirse en el plan, fíjate en la lista de prestaciones para entender lo que pagará este plan. Conveniencia de contratar un seguro de indemnización fija

Un plan de indemnización fija es la opción perfecta si tú:  

• buscas el mayor grado de libertad posible para elegir a qué doctor u hospital acudir;  
• no quieres nombrar un médico de atención primaria o que te remitan a un especialista concreto;  
• quieres tener libertad para visitar al médico que elijas. 

• Límites

El plan de indemnización fija no sustituye la cobertura médica principal, sino que la complementa. A diferencia de la mayoría de los planes médicos, este plan no tiene cobertura catastrófica ni un límite sobre tus gastos de bolsillo. Esto significa que podrías tener que afrontar gastos de tu bolsillo grandes si sufres una enfermedad grave o crónica. En cambio, los planes médicos principales proporcionan más cobertura, motivo por el cual cuestan más. Por lo general estos planes más completos cumplen con el mandato de la ACA para mantener la cobertura mínima esencial, cosa que no ocurre con el plan de indemnización fija.

Preguntas frecuentes

• ¿Equivale al seguro médico obligatorio?

Rotundamente no. Tener un seguro de indemnización fija no te exime de contratar el plan de cobertura médica principal que exige la ACA (también conocida como “Obamacare”).

• ¿Como se pagan las prestaciones?

En efectivo, directamente a ti.

• ¿Pasos para utilizar el seguro de indemnización

1. Incurres en un gasto contemplado en la póliza.

2. Presentas la reclamación.

3. Cobras el pago directamente.

• ¿Cuándo puedo hacer la reclamación?

Tan pronto como tengas el recibo por el gasto de que se trate. Presenta ese recibo, junto con el formulario de reclamación debidamente cumplimentado, y recibirás el pago por la cantidad predeterminada que corresponda a ese gasto.

• ¿Debo pagar algo antes de recibir la prestación del plan?

Aparte de lo que pagas por contratar el plan (la “cuota”), no. El seguro de indemnización fija no conlleva deducibles ni copagos que debas afrontar con antelación. Si tienes un gasto cubierto por la póliza, simplemente presenta tu reclamación y el recibo, y recibirás la prestación directamente.

• ¿Si mi seguro médico ya cubre ese gasto, ¿recibiré además otro pago por cuenta del plan de indemnización?

Sí. Este es un ejemplo de prestaciones coordinadas, en el que las coberturas de dos pólizas de seguro diferentes se solapan. Con tu seguro de indemnización fija, esas prestaciones coordinadas no serán un problema. Recibes la prestación fija por el gasto que esté cubierto, con independencia de que ese gasto aparezca contemplado también en otro plan tuyo.

• ¿Puedo ver a mi médico personal?

Por supuesto. Este plan de cobertura no prescribe una red de médicos u hospitales concreta. Tú cobras una cantidad determinada por el servicio de que se trate hasta un máximo anual; dónde recibas ese servicio depende solo de ti.