Cómo reportar fraude a Medicare y ganar $1,000

Desde mayo de 2009, el Departamento de Salud y el Departamento de Justicia unieron sus fuerzas y crearon HEAT (Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team) un equipo dedicado a combatir las estafas de salud. Desde entonces, el fraude al Medicare se ha convertido en una prioridad a nivel gubernamental.

Tanto HEAT como el equipo de Fuerza de Protección contra el Fraude a Medicare (Medicare Fraud Strike Force) conforman una agencia de múltiples equipos a nivel estatal, federal e investigadores locales en nueve ciudades del país: Baton Rouge, Louisiana; Brooklyn, NY; Chicago IL; Dallas, TX; Detroit, MI; Houston, TX; Los Angeles, CA y Miami-Dade, en Florida.

Pero también, estas agencias del gobierno cuentan con la ayuda de los ciudadanos y además ofrecen recompensas que pueden llegar hasta $1,000 si se comprueba el caso.

¿Cuáles son los requisitos para cobrar la recompensa?

El sitio del gobierno www.stopmedicarefraud.gov advierte que se deben cumplir las siguientes circunstancias para poder cobrar una recompensa:

- Que la estafa a Medicare reportada haya sido identificada como fraude potencial por el Programa de Salvaguarda de Contratistas de los Centros para Medicare & Medicaid *Centers for Medicare & Medicaid Program Safeguard Contractor) o por el Programa Zonal de Integridad de los Contratistas (Zone Program Integrity Contractor). Y debe haber sido referido formalmente a la Oficina del Inspector General para investigaciones posteriores como parte del caso.

- El denunciante no puede estar involucrado en la estafa que denuncia.

- El denunciante no puede calificar para una recompensa bajo otro programa del gobierno.

- La persona u organización denunciada no debe estar actualmente bajo investigación.

- Tu denuncia debe conducir a la recuperación directa de al menos $100 de dinero correspondiente a Medicare.

Qué datos debes tener en tus manos

- El nombre del proveedor o cualquier número de identificación que tengas.

- Información sobre el servicio o ítem que estás reportando

- La fecha del servicio o ítem que supuestamente fue entregado o prestado.

- El monto aprobado y pagado por Medicare

- La fecha en la carta con el Sumario de Beneficios de Medicare (Medicare Summary Notice).

- Tu nombre y número de Medicare (tal como aparece en la tarjeta de Medicare)

- Cualquier otra información que tengas y que demuestre por qué Medicare no debería pagar por ese servicio o ítem.

Las estafas más comunes

Debes sospechar de las siguientes situaciones:

- Si te piden tu número de Medicare, ya sea a cambio de equipos o servicios gratis, o “con el fin de dejarlo en archivos”.

- Si te dicen que los exámenes son más baratos mientras más se hagan.

- Si promocionan consultas ‘gratis’ para usuarios de Medicare.

- Si te llaman por teléfono o te visitan diciendo que son representantes de Medicare o del gobierno federal.

- Si pretenden venderte algo por teléfono o puerta a puerta.

- Si alguien te presiona o quiere asustarte para venderte servicios médicos costosos o tests de diagnóstico caros.

- Si facturan a Medicare por servicios que nunca recibiste o por un diagnóstico de una enfermedad que no tienen o nunca te dijeron que tenías.

- Si te ofrecen transporte que no esté aprobado por Medicare o servicio doméstico que no ha sido aprobado.

- Si facturan a Medicare por servicios domiciliarios para pacientes que no están recluidos en sus casas o a pacientes que todavía manejan un carro.

- Si facturan a Medicare por equipos médicos para gente que está internadas en hospicios o casas de cuidados especiales (nursing homes).

- Si facturan a Medicare por exámenes recibidos como paciente de un hospital en fechas anteriores o posteriores a tu internación.

- Si facturaron a Medicare por sillas de ruedas eléctricas o scooters cuando en realidad no calificabas para ellos.

El sitio del gobierno también advierte sobre el robo de identidad y recomienda que no des información personal a nadie por internet, por teléfono o si te visitan en tu casa. Solo debes dar dicha información a doctores o proveedores autorizados por Medicare.

La estafa de la leche o la compra de mercadería

Es una técnica muy difundida. Un promotor visita tu casa y dice que Medicare, Medicaid o una aseguradora privada quiere cuidarte o quiere que llenes una encuesta. A cambio te ofrece leche gratis o mercadería o cualquier otro tipo de producto o servicio como la limpieza de tu casa. Luego te pide que llenes y firmes un formulario como prueba de su visita. En el formulario te piden el número de Medicare o Medicaid. El promotor suele pedir nombres de conocidos para ofrecerles el mismo servicio y promete volver.

La estafa de los exámenes gratis

Esta técnica funciona de manera parecida a la anterior, pero te ofrecen exámenes médicos gratis. Se hace por teléfono, se anuncian en los periódicos y hasta envían cupones de descuento a tu domicilio. En muchos casos, hasta un centro móvil de examinación se para en los malls, comunidades de retirados, organizaciones fraternales, grupos cívicos y convenciones. Luego te hacen llenar un formulario pidiéndote los números de Medicare, Medicaid, Seguro Social o números de seguros.

La estafa del telemárketing o ‘boiler room’ (sala de calderas)

Se usa para obtener números de Medicare. Una compañía de telemárketing identifica grupos específicos en listas de correo y contacta a los consumidores. El operador presiona al usuario para obtener su número de Medicare o Medicaid y confunde a la víctima para hacerle creer que es alguien del gobierno o un representante de una aseguradora privada.

La estafa de los $299, $389 o $399

En esta técnica de estafa, el número de Medicare no es el único objetivo. También buscan obtener tu cuenta bancaria. El operador te llama por teléfono y se identifica como un vendedor de seguros para medicinas (drug plan). Luego te ofrece un año de medicinas por tan solo un pago de $299, $389 o $399. El operador te dice que el pago solo puede hacerse con débito automático de tu cuenta bancaria. También solicitan tu número de Medicare o Medicaid. Finalmente, te debitan el pago y mucho más. Obviamente, las medicinas nunca llegan.

La estafa del kit de artritis

En este caso, los estafadores le preguntan a los beneficiarios de Medicare si sufren de artritis, diabetes, tienen problemas de circulación, dolores de espalda, inflamación, dolores musculares, inflamación de las manos o los tobillos… Y les dicen que hay un paquete de tratamiento, aprobado por Medicare, gratis para quienes tienen Medicare Part A y B y que además califican para una manta eléctrica o una lámpara de calor. Según el sito de Senior Medicare Patrol (SMP) -un grupo de beneficiarios de Medicare que trabajan como voluntarios informando y educando a los ancianos sobre estas estafas a Medicare- estos paquetes especiales de regalo no existen como parte de los beneficios de Medicare.

Dónde reportar el fraude o abuso

Debes llamar a la Oficina del Inspector General al 1- 800-447-8477 - TTY: 800-377-4950

Online: Report Fraud Online

Por correo regular a: 

HHS Tips HotlineP.O. Box 23489Washington, DC 20026-3489

También puedes reportar las estafas a los: Centers for Medicare & Medicaid Services al teléfono: 1-800-633-4227 - TTY: 1-877-486-2048

Por correo regular: 

Medicare Beneficiary Contact Center
P.O. Box 39Lawrence, KS 66044