Medigap: qué es, qué cubre y cómo se contrata
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Si eres beneficiario de Medicare —el sistema de salud público que cubre a las personas de 65 años y más, y a personas de menos edad con ciertas condiciones médicas y discapacidades— tendrás cubierta la atención médica y hospitalaria básica.
De eso se encargan los planes A y B de Medicare, que se conocen también como Medicare Tradicional. Sin embargo, estas coberturas no son completas y en algunos casos incluyen copagos y otros gastos que tendrás que afrontar cuando necesites determinados servicios médicos.
La mejor forma de no tener sorpresas con estos costos es contar con un seguro suplementario para Medicare, conocido popularmente como Medigap (en inglés la palabra gap significa ‘hueco o brecha’, con lo que sería algo así como el seguro que cubre los huecos de Medicare). En este artículo te explicamos qué es el Medigap, cómo funciona, qué cobertura ofrece y cómo puedes contratar uno.
Medicare suplementario: Qué vas a encontrar en este artículo
1. Medicare: planes y coberturas
Medicare es un programa público federal creado para ofrecer servicios de salud a los adultos mayores. Califican para Medicare las personas de 65 años y más, y algunas de menos edad con ciertas discapacidades, siempre que sean ciudadanos estadounidenses o hayan vivido un mínimo de cinco años como residentes legales y permanentes en el país.
El programa se extiende también a personas que no cumplan esos requisitos, pero que pueden disfrutar de Medicare si pagan una prima (pago mensual). Por esta vía, resultarás elegible para un plan Medicare si tienes 65 años o más, y no cumples la exigencia de la ciudadanía o la residencia, pero tú o tu cónyuge han pagado impuestos en los Estados Unidos por al menos diez años.
También podrás optar por Medicare si eres menor de 65 años pero tienes una incapacidad por la cual calificas para recibir beneficios del Seguro Social. O si tienes una enfermedad de riñón en fase terminal y necesitas diálisis de forma regular. La última opción para ser elegible para Medicare con menos de 65 años es que sufras esclerosis lateral amiotrófica, ELA.
Si calificas (en base a la explicación anterior), podrás inscribirte para tener tu cobertura de Medicare en una ventana de tiempo que abarca tres meses antes de que cumplas 65 años, y tres meses después.
Las opciones que tienes se determinan con letras: A, B, C y D. Los niveles A y B son los básicos, lo que se denomina Medicare Tradicional, mientras que los niveles C y D ofrecen coberturas extra. En concreto, estos planes te ofrecen estos servicios:
- Medicare Parte A: Es la parte más básica de Medicare e incluye servicios fundamentales, como hospitalización, atención médica domiciliaria, servicio de hospicio y atención médica que necesiten adultos mayores que viven en residencias o asilos.
- Medicare Parte B: El nivel B complementa al anterior con el pago de los gastos derivados de las tareas de diagnóstico, de tratamientos necesarios para una enfermedad o dolencia y de tratamientos y pruebas preventivas, como la detección precoz de enfermedades. Dentro del Plan B se incluyen costos como el transporte hospitalario, los gastos de equipo médico, la atención ambulatoria o la investigación clínica a que se someta un paciente.
- Medicare Parte C: También conocido como Medicare Advantage, este nivel supone la contratación de seguros privados aceptados por el programa Medicare para complementar coberturas que no ofrecen los niveles básicos. En esas coberturas se incluyen, por ejemplo, tratamientos para problemas de audición o visión, atención dental, programas de salud y bienestar, gastos de enfermería y el costo de las recetas de medicamentos.
- Medicare Parte D: Esta parte de Medicare cubre recetas, es decir, lo que cuestan los medicamentos recetados. Con esta cobertura, el usuario no tiene que pagar cuando acuda a la farmacia, algo que sí tiene que hacer en caso de tener solo los planes básicos del programa.
Si calificas para el Medicare Tradicional, las partes A y B, te encontrarás con que las coberturas no son completas y que algunas partes te exigen un esfuerzo económico en momentos puntuales. Es decir, tienes que hacer frente a lo que se denominan copagos, coseguros y deducibles: pagar de tu bolsillo una parte del costo de tratamientos, servicios o beneficios. El resto lo paga Medicare.
Lógicamente, esto es un problema, porque puede ser que no dispongas de recursos económicos suficientes para hacer frente a esos pagos de tu propio bolsillo cuando necesitas un servicio médico o una atención concreta. Para evitar estos problemas, puedes contratar un seguro suplementario de Medicare, también denominado Medigap.
2. Medigap: qué es el seguro suplementario de Medicare
Estos seguros suplementarios o suplementos son pólizas que se contratan con compañías de seguros privadas aceptadas por el programa Medicare. Para poder contratarlas debes calificar para Medicare Parte A y B. Una vez que tienes esa cobertura, ya puedes recurrir a un seguro suplementario.
Con este complemento, puedes estar cubierto en caso de tener que pagar copagos, coseguros o deducibles. A cambio de una prima mensual o anual, el seguro se encarga de esos costos extra y tú no te tienes que preocupar en caso de necesitar un servicio que requiera de un pago extra.
Además, en algunos casos, las pólizas de Medigap también incluyen coberturas de servicios que no están incluidos en Medicare Parte A o Parte B. Se trata, por ejemplo, de seguros de salud cuando viajas fuera de los Estados Unidos.
Hay ciertos cuidados y servicios que no se pueden pagar con cargo a Medigap. Por ejemplo, cuidados paliativos de largo plazo. Tampoco cubren los costos de oftalmólogos ni odontólogos. Lo mismo sucede con la compra de gafas o anteojos, o con los audífonos. Por último, tampoco se puede cubrir de esta forma los gastos de enfermería privada.
Además, desde 2006, este tipo de pólizas ya no incluyen gastos por recetas, algo que antes de esa fecha sí ofrecían. Para todos esos gastos, es mejor que pienses en contar con la Parte C, o Medicare Advantage, que incluye estos y otros beneficios.
Para conocer un poco más sobre qué cubre o que no cubre el Medigap, puedes consultar ese artículo sobre cobertura del Medigap y precios.
3. Cómo funciona el seguro suplementario
Básicamente, cuando tienes que hacer frente a un costo extra, como un copago, un coseguro o un deducible, tu seguro suplementario Medigap pagará la parte del gasto que te corresponde a ti. El resto seguirá siendo cubierto por Medicare Tradicional. De esa forma, no tendrás que recurrir a tu dinero en ese momento.
Para tener este seguro deberás pagar una prima, generalmente mensual. Ten en cuenta que esta prima se suma a la que ya puedas estar pagando por la prima de la Parte B de Medicare. Además, si tenías un plan Medicare Advantage, puedes contratar también un seguro Medigap, pero debes abandonar Advantage antes que entre en vigor la póliza de Medigap. Es decir: es incompatible disfrutar de ambos productos a la vez.
El funcionamiento de Medigap supone renovación automática garantizada de la póliza. Esto quiere decir que, mientras pagues puntualmente tu prima mensual, tu aseguradora no puede cancelar de ninguna forma el seguro suplementario.
A cambio, tú sí puedes darte de baja de Medigap. Pero debes elegir bien el momento para romper tu contrato, porque si lo haces en un período en que no haya inscripción abierta, deberás pagar una multa por concepto de inscripción tardía a la Parte D de Medicare, la cobertura de medicinas.
La sanción se impondrá si pasas al menos 63 días sin acceder al programa de medicamentos de Medicare o si al dejar completamente Medigap no adquieres una cobertura válida de medicamentos.
Estas multas se añaden a la prima que pagues por tu Medicare Plan D y encarecen lo que tienes que desembolsar por tus recetas.
Y, por último, recuerda que es ilegal que te ofrezcan una póliza Medigap si tienes contratado un plan de ahorros médicos, MSA por sus siglas en inglés, que es uno de los tipos de plan de cobertura de Medicare Advantage.
4. Cómo se contrata un seguro suplementario o Medigap
Si te decides por añadir a tu Medicare Tradicional una póliza suplementaria Medigap, ten en cuenta algunos consejos para que tu contratación sea transparente:
- Las pólizas deben denominarse claramente ‘Seguro suplementario Medicare’.
- Las pólizas que te ofrezcan deben estar estandarizadas y marcadas con letras identificativas (A, B, C…) (al menos, en la mayoría de los estados, porque Massachusetts, Minnesotta y Wisconsin utilizan estandarizaciones diferentes).
- Algunas ofertas de Medigap incluyen beneficios adicionales, así que podrás elegir cuáles te convienen más.
- Las leyes estatales pueden determinar qué pólizas Medigap pueden ofrecer en su área las compañías de seguros.
- Los seguros complementarios Medigap constan de varios tipos de planes.
- Las aseguradoras no están obligadas a ofertar todos los tipos de planes de Medigap.
5. Tipos de póliza Medigap
Los seguros suplementarios de Medicare Tradicional se dividen en varios tipos, cada uno de los cuales ofrece diversos beneficios. Dejando al margen Massachusetts, Minnesota y Wisconsin, que tienen su propia ordenación para Medigap, en el resto del país se ofrecen diez tipos de seguros Medigap. Cada uno de ellos se identifica con una letra de esta forma:
Tipo A
Incluye el costo del coseguro en la Parte A de Medicare y un año de hospital adicional a la cobertura de Medicare. También incluye el costo del coseguro de la Parte B, las tres primeras bolsas de sangre en casos de transfusiones, y el copago o coseguro de la residencia de pacientes mayores terminales que se consigna en la Parte A de Medicare.
Tipo B:
A lo cubierto en el Tipo A, añade los gastos deducibles de la Parte A de Medicare.
Tipo C
Incluye también los gastos deducibles de la Parte B de Medicare y los gastos de coseguro de un centro de enfermería especializada.
Tipo D
En este caso se añade la cobertura del 80% de los costos de intercambio en los viajes al extranjero.
Tipo F
Esta modalidad ofrece, además de todo lo anterior, pagar un exceso de cargos en la Parte B de Medicare.
Tipo G
El tipo G es como el F, pero no se hace cargo de los gastos deducibles en la Parte B de Medicare.
Tipo K
En este caso, el seguro solo cubre por completo el costo del coseguro en la Parte A de Medicare y un año de hospital adicional a la cobertura de Medicare. También incluye el costo del coseguro de la Parte B, las tres primeras bolsas de sangre en casos de transfusiones, y el copago o coseguro de la residencia de adultos mayores terminales que se consigna en la Parte A de Medicare. A partir de ahí, el resto de los beneficios solo se cubren al 50%, dejando sin cubrir los deducibles y los cargos en exceso de la Parte B y el intercambio de viajes al extranjero. Incluye como diferencia un límite de gastos de bolsillo propio establecido en $5.240 anuales.
Tipo L
Igual que el K, pero en lugar de cubrir solo el 50% del costo de los servicios indicados, eleva el pago al 75%. En cambio, el tope de gasto de bolsillo propio se queda en $2.620.
Tipo M
Este tipo de póliza supone una cobertura que deja fuera los deducibles y los cargos en exceso de la Parte B de Medicare. Además, solo abona el 50% de los deducibles de la Parte A y el 80% de los intercambios en viajes al extranjero.
Tipo N
El último tipo de póliza Medigap es igual que el M, pero en el concepto de copago o coseguro de la Parte B de Medicare establece franquicias: no paga costos por debajo de los $20 en el caso de algunas visitas médicas, ni por debajo de $50 en visitas a emergencias que no incluyan hospitalizaciones.
Para los tres estados que tienen normativa propia para determinar los tipos de póliza, debes saber que, en general, lo que incluyen los diferentes programas es muy similar los diez tipos generales. Sin embargo, hay pequeñas variaciones o matices en los niveles de cobertura y, sobre todo, varía la nomenclatura de las pólizas y de algunos conceptos.
6. ¿Qué pasa con Medigap cuando viajo fuera del país?
Si tienes previsto viajar fuera de los Estados Unidos y tienes una póliza Medigap, recuerda que algunos de los tipos de póliza incluyen cobertura de los gastos médicos que puedas tener que afrontar en tu viaje. En concreto, como hemos visto en el punto anterior, este servicio se ofrece con los tipos de póliza C, D, F, G, M y N.
Cualquiera de estas modalidades de Medigap cubre los cuidados que puedas necesitar durante tu viaje, siempre que la necesidad surja durante los dos primeros meses de la estancia en el exterior y siempre que Medicare no lo cubra. Además, estos planes cubren hasta un 80% de los gastos que se te facturen por cuidados de emergencia necesarios por razones médicas una vez superado el deducible de $250 al año. Recuerda por último que la cobertura Medigap fuera del país tiene un límite de $50.000 para toda la vida.
Con toda esta información, ya puedes elegir tu póliza de seguro complementario de Medicare y disfrutar de la tranquilidad de saber que no tendrás que hacer frente a gastos médicos inesperados. Medigap te ayuda a tener una cobertura más completa y, sobre todo, a afrontar dificultades de salud sin miedo a que tu bolsillo se resienta demasiado.
7. Más información sobre el Medigap o Medicare suplementario
Para más detalles sobre esta cobertura, puedes consultar la información del gobierno sobre el programa Medigap. Para contratar esta cobertura adicional, la página cuidadosdesalud.gov ofrece excelentes detalles sobre el Medigap y el mercado de seguros de salud.
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