Dicen que los esfuerzos contra el fraude en ACA han dado resultados. Pero hay que estar alerta

Los cambios no autorizados en los planes médicos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) parecen haberse reducido en las últimas semanas: reguladores federales informaron que hay menos quejas de los consumidores.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que supervisan ACA, atribuyen esta reducción a las medidas adoptadas para prevenir problemas de inscripción y cambios de planes, que ya habían generado más de 274,000 quejas hasta agosto.

Ahora, el período anual de inscripción abierta de ACA, que comenzó el 1 de noviembre, plantea una prueba en el mundo real: ¿lograrán estos cambios frenar el fraude perpretado por agentes o corredores deshonestos sin ralentizar demasiado el proceso de inscripción o reducir el número total de inscripciones para la cobertura de 2025?

“Realmente tienen que caminar por una cuerda floja”, dijo Sabrina Corlette, codirectora del Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown. “Cuanto más se endurecen las medidas para prevenir el fraude, más barreras podrían existir que inhiban la inscripción de quienes necesitan la cobertura”.

En julio, los CMS anunciaron que ciertos tipos de cambios de póliza, particularmente aquellos en los que el agente no está “afiliado” al plan existente, enfrentarán requisitos adicionales, como una llamada tripartita con el consumidor, el corredor y un representante del centro de llamadas de cuidadodesalud.gov.

En agosto, la agencia prohibió a dos de unas doce plataformas privadas de inscripción en línea conectarse con cuidadodesalud.gov debido a preocupaciones relacionadas con cambios indebidos de planes. Además, los CMS suspendieron a 850 agentes sospechosos de participar en cambios no autorizados de planes dentro de los mercados de seguros de salud de ACA.

Sin embargo, estas medidas podrían agregar complejidad al proceso de inscripción y hacerlos más lento. Por ejemplo, un consumidor podría tener que esperar en “fila” para realizar una llamada tripartita o buscar un nuevo agente porque el anterior fue suspendido.

“Empiecen rápido”, recomendó Ronnell Nolan, presidenta y directora ejecutiva de Health Agents for America, una organización profesional de corredores de seguros.
Mientras tanto, algunos reportes sugieren que entidades deshonestas ya están encontrando formas de eludir las protecciones contra el fraude implementadas por CMS.
“La realidad es que el fraude y el abuso aún están ocurriendo”, dijo Nolan.

Los corredores ayudan a la mayoría de las personas que se inscriben activamente en planes de ACA y reciben una comisión mensual de las aseguradoras por sus esfuerzos.
Los consumidores pueden comparar planes o inscribirse ellos mismos en línea a través de los sitios web del mercado federal o estatal. También pueden buscar ayuda de asistentes, a veces llamadas navegadores, quienes están certificados pero no reciben comisiones.

Bajo “encuentren ayuda local” en el sitio federal y en los de los mercados estatales, los consumidores prueben encontrar a corredores o navegadores locales.

Los CMS afirman que han “ampliado las operaciones de apoyo” en sus centros de llamadas del mercado federal cuidadodesalud.gov, los cuales están abiertos las 24 horas del día, anticipando una mayor demanda de llamadas tripartitas.

Según Jeff Wu, subdirector de políticas del Centro de Información y Supervisión de Seguros para Consumidores de los CMS, se esperan “tiempos de espera mínimos”.
Wu aclaró que estas llamadas tripartitas solo son necesarias cuando un agente o corredor que no está asociado con la inscripción de un consumidor desea modificarla o finalizar su cobertura. No aplican para personas que buscan cobertura por primera vez.

Los navegadores, que cuentan con una línea telefónica directa al mercado federal, pueden asistir en estas llamadas tripartitas si es necesario.

El problema de los cambios no autorizados no es nuevo, pero se intensificó durante la temporada de inscripción abierta del año pasado.

Los corredores culpan en gran parte de este problema a la facilidad con la que agentes deshonestos pueden acceder a la información de ACA en el mercado federal, necesitando solo el nombre, la fecha de nacimiento y el estado en donde vive la persona. Aunque los reguladores han trabajado para limitar este acceso, no han implementado lo que algunos grupos de agentes consideran necesario: la autenticación en dos pasos, que podría requerir un código que los consumidores recibirían en su teléfono móvil.

Estos cambios no autorizados pueden causar una serie de problemas para los consumidores, desde deducibles más altos hasta la inclusión en redes que no incluyen a sus médicos o hospitales preferidos. Algunas personas han recibido facturas de impuestos cuando pólizas no autorizadas venían con créditos para pagar las primas para los cuales no calificaban.

Los cambios no autorizados plantearon una responsabilidad política para la administración Biden, una mancha en dos años de inscripciones récord en ACA.

La práctica generó críticas de legisladores de ambos partidos; los demócratas exigieron más supervisión y castigo a los agentes deshonestos, mientras que los republicanos dijeron que los intentos de fraude fueron alimentados por las medidas de la administración Biden que permitieron subsidios de primas más generosos y períodos de inscripción especiales.

El destino de esos subsidios mejorados, que expirarán, lo decidirá el Congreso el próximo año cuando la administración Trump tome el poder. Pero las primas y los subsidios que vienen con los planes 2025 en los que las personas se están inscribiendo ahora permanecerán vigentes durante todo el año.

Las medidas adoptadas este año para frustrar las inscripciones no autorizadas se aplican al mercado federal, utilizado por 31 estados. Los estados restantes y el Distrito de Columbia tienen sus propios sitios web, y muchos de ellos cuentan con capas de seguridad adicionales.

A pesar de la controversia, los CMS dicen que sus esfuerzos están funcionando, destacando una disminución del 30% en las quejas.

La agencia también informó una reducción del 90% en el número de veces que el nombre de un agente fue reemplazado por otro, lo que indica que ahora es más difícil para los agentes rivales robar clientes para obtener las comisiones mensuales.

No obstante, algunos grupos de agentes critican que algunos de los 850 agentes suspendidos no tuvieron oportunidad de responder a las acusaciones antes de ser sancionados. “Habrá agentes y corredores suspendidos sin un debido proceso”, dijo Nolan. Según estos grupos, implementar la autenticación en dos pasos sería más efectivo que las medidas actuales. “Estamos saltando tantos obstáculos que no estoy segura de que vayamos a sobrevivir”, concluyó Nolan.

Esta historia fue producida por KFF Health News, la redacción nacional enfocada en el tratamiento en profundidad de temas de salud que es uno de los principales programas de KFF, la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.